Niedokrwistość z niedoboru żelaza – co to?

Powrót

Niedokrwistość z niedoboru żelaza wynika z ograniczenia wytwarzania czerwonych krwinek z powodu niskich zapasów żelaza w organizmie. W wyniku niedoboru żelaza w ustroju dochodzi do upośledzenia syntezy hemu.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza cechuje się obecnością małych erytrocytów o zmniejszonej zawartości hemoglobiny (niedokrwistość mikrocytowa hipochromiczna).

Przyczyny niedoboru żelaza mogą być spowodowane:

  • spożywaniem niedostatecznych ilości żelaza (dieta z mała zawartością mięsa)
  • zmniejszonym wchłanianiem tego pierwiastka z przewodu pokarmowego – zmniejszona kwasowość soku żołądkowego, stan po gastrektomii, enteropatia glutenowa, choroba Leśniowskiego-Crohna
  • zwiększonym zapotrzebowaniem na żelazo – okres dojrzewania, ciąża i laktacja, w trakcie leczenia niedoboru witaminy B12
  • nasiloną utratą żelaza z krwią – krwawienia z przewodu pokarmowego, dróg rodnych, dróg moczowych, układu oddechowego; urazy i zabiegi chirurgiczne, u wielokrotnych dawców krwi

Mając niski poziom żelaza objawy, z jakimi najczęściej zgłaszają się pacjenci z niedokrwistością z niedoboru żelaza to:

  • osłabienie i łatwa męczliwość
  • upośledzenie koncentracji i uwagi
  • ból i zawroty głowy
  • tachykardia i duszność
  • bladość skóry i błon śluzowych

W przypadku długotrwałego niedoboru żelaza można się spotkać także z:

  • bólem, pieczeniem i wygładzeniem powierzchni języka
  • suchością skóry
  • bolesnymi pęknięciami w kącikach ust
  • zmianami paznokci – białe, kruche, z podłużnym prążkowaniem i rowkami
  • zmianami włosów – cienkie, łamliwe o rozdwojonych końcach, łatwo wypadające

Kluczowe w procesie oceny i postępowania w tym schorzeniu jest wykrycie przyczyny leżącej u podstaw niedokrwistości oraz zastosowanie odpowiedniej terapii.

Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza wymaga laboratoryjnego potwierdzenia anemii oraz niskich zasobów żelaza. Niedokrwistość definiuje się jako poziom hemoglobiny poniżej dwóch odchyleń standardowych od wartości prawidłowych dla wieku i płci.

Pełna morfologia krwi może być pomocna w celu ustalenia średniej objętości krwinki czerwonej lub wielkości erytrocytów. MCV zwykle ok. 75 fl. Liczba retikulocytów maleje w miarę pogłębiania się niedokrwistości. Może wystąpić zwiększony wskaźnik RDW. W rozmazie krwi obwodowej mogą się pojawić erytrocyty różnej wielkości (anizocytoza) i różnego kształtu (poikilocytoza) oraz leukopenia (u ok. 10% chorych, zwykle z dużym niedoborem żelaza). Liczba płytek jest prawidłowa lub zwiększona.

Chociaż niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości mikrocytarnej, u nawet 40% pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza erytrocyty będą miały prawidłową wielkość. W związku z tym faktem we wszystkich przypadkach niedokrwistości wciąż należy brać pod uwagę niedobór żelaza, chyba że średnia objętość krwinki czerwonej jest większa niż 95 fl.

Inne przyczyny mikrocytozy obejmują: przewlekłe stany zapalne, zatrucie ołowiem, talasemię oraz niedokrwistość syderoblastyczną.

U pacjentów z niedokrwistością i średnią objętością krwinki czerwonej <95 fl należy oznaczyć poziom ferrytyny w surowicy. Ferrytyna odzwierciedla stan zapasów żelaza i jest najbardziej dokładnym badaniem w celu rozpoznania niedokrwistości z niedoboru żelaza. Chociaż poziom poniżej 15 ng/ml (33,70 pmol/l) odpowiada rozpoznaniu niedokrwistości z niedoboru żelaza, to zastosowanie punktu odcięcia na poziomie 30 ng/ml (67,71 pmol/l) poprawia czułość z 25% do 92%, przy zachowanej wysokiej swoistości 98%. Ferrytyna jest również białkiem ostrej fazy i może być podwyższona u pacjentów z przewlekłym zapaleniem lub zakażeniem. W przypadku pacjentów z przewlekłym zapaleniem niedokrwistość z niedoboru żelaza jest prawdopodobna, jeśli poziom ferrytyny wynosi poniżej 50 ng/ml (112,35 pmol/l). Wartości ferrytyny ≥100 ng/ml (224,70 pmol/l) na ogół wykluczają niedokrwistość z niedoboru żelaza. W przypadku pacjentów bez stanów zapalnych i u których poziom ferrytyny mieści się w zakresie pośrednim (31-99 ng/ml [69,66-222,45 pmol/l]) można wykonać kolejne badania w celu określenia stanu gospodarki żelazem.

Wartości odpowiadające niedoborowi żelaza obejmują: niski poziom żelaza w surowicy, niewielkie wysycenie transferyny oraz wysoką całkowitą zdolność wiązania żelaza.

Jeśli rozpoznanie pozostaje niepewne, można rozważyć badania poziomu rozpuszczalnego receptora dla transferyny i protoporfiryny erytrocytów lub biopsję szpiku. Poziom rozpuszczalnego receptora dla transferyny jest pośrednim miernikiem erytropoezy i jest zwiększony u pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza. Inne korzyści z tego badania są takie, że na poziom rozpuszczalnego receptora dla transferyny nie wpływa stan zapalny i że wynik tego oznaczenia może pomóc w wykryciu współistniejącej niedokrwistości z niedoboru żelaza u pacjentów z niedokrwistością chorób przewlekłych. Protoporfiryna erytrocytów jest prekursorem syntezy hemu i gromadzi się w ustroju przy nieobecności wystarczających zasobów żelaza.

Jeśli inne badania nie dają jednoznacznych wyników i utrzymuje się podejrzenie niedokrwistości z niedoboru żelaza, za standard diagnostyczny uważa się nieobecność wybarwiającego się żelaza w próbce pobranej za pomocą biopsji szpiku kostnego.

Badania przesiewowe

Mężczyźni oraz kobiety w okresie pomenopauzalnym

U mężczyzn bez objawów i u kobiet w wieku pomenopauzalnym nie należy wykonywać badań przesiewowych w kierunku niedokrwistości z niedoboru żelaza. Badania należy przeprowadzać u pacjentów z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi niedokrwistości, a jeśli potwierdzi się niedobór żelaza, należy przeprowadzić u nich pełną ocenę.

Kobiety w ciąży

Większość ekspertów zaleca rutynowe badania przesiewowe w kierunku niedokrwistości z niedoboru żelaza u bezobjawowych kobiet w ciąży. Zdefiniowane wartości odpowiadające niedokrwistości w ciąży obejmują poziom hemoglobiny poniżej 11 g/dl (110 g/l) w pierwszym lub w trzecim trymestrze oraz poniżej 10,5 g/dl (105 g/l) w drugim trymestrze ciąży. Poziom hemoglobiny u matki poniżej 6 g/dl (60 g/l) wiąże się z niekorzystnymi wynikami dla płodu, obejmującymi jego zgon.

Dzieci

Wiele wytycznych zaleca powszechne badania przesiewowe hemoglobiny i ocenę czynników ryzyka w kierunku niedokrwistości z niedoboru żelaza u wszystkich dzieci w momencie ukończenia pierwszego r.ż. Czynniki ryzyka obejmują: niską masę urodzeniową, wcześniactwo w wywiadzie, narażenie na kontakt z ołowiem, wyłączne karmienie piersią poza okresem pierwszych czterech miesięcy życia oraz odstawianie od piersi i przejście do pełnego mleka i pokarmów uzupełniających bez stosowania produktów wzbogaconych w żelazo.

Kiedy wykryje się już niedokrwistość z niedoboru żelaza, celem postępowania jest ustalenie leżącej u jej podłoża etiologii. Przyczyny obejmują: spożywanie niedostatecznych ilości żelaza, zmniejszenie wchłaniania tego pierwiastka, zwiększone zapotrzebowanie na żelazo oraz jego nasiloną utratę.

Leczenie żelazem

Jaki jest proces pielęgnowania pacjenta z niedokrwistością? Kobietom w okresie przedmenopauzalnym z negatywnym wynikiem oceny w kierunku nieprawidłowego krwawienia z macicy można próbnie podać preparaty żelaza. Leczenie żelazem należy początkowo wypróbować u dzieci i kobiet w ciąży. Aktualne wytyczne zalecają terapię empiryczną u dzieci do 2. r.ż. i u kobiet w ciąży z niedokrwistością z niedoboru żelaza; jednak jeżeli poziom hemoglobiny nie wzrasta o 1 gram na dl (10 g/l) po miesiącu leczenia u dzieci lub nie ulega poprawie u kobiet w ciąży, może być wskazane przeprowadzenie dalszej oceny pacjenta. W przypadku pacjentek ciężarnych należy rozważyć niedostateczne stosowanie się do zaleceń lekarskich lub nietolerancję preparatów żelaza, a lepszą odpowiedź można osiągnąć przy zastosowaniu żelaza podawanego drogą pozajelitową.

Ocena

Ocena powinna rozpoczynać się od zebrania szczegółowego wywiadu i przeprowadzenia badania fizykalnego, pomocnych w wykryciu przyczyny niedoboru żelaza. W wywiadzie należy skoncentrować się na potencjalnych czynnikach etiologicznych i może on zawierać pytania dotyczące diety, objawów ze strony przewodu pokarmowego, występowania łaknienia opacznego (pica) lub pagofagii (tj. kompulsywnego spożywania lodu), objawów utraty krwi (np. krwawienia z nosa, obfite krwawienia miesiączkowe, smoliste stolce, krwiomocz, krwiste wymioty), zabiegów chirurgicznych (np. wytworzenia ominięcia żołądkowo-jelitowego) oraz wywiadu rodzinnego w kierunku nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego. Pacjenci z niedokrwistością z niedoboru żelaza często nie mają objawów, a wyniki badania przedmiotowego są skąpe. Dalszą ocenę należy oprzeć na obecności czynników ryzyka.

Kobiety w okresie przedmenopauzalnym

W krajach rozwiniętych częstą przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza u kobiet w okresie przedmenopauzalnym jest obfite i przedłużające się krwawienie miesiączkowe; jednak w 6-30% przypadków źródło niedoboru umiejscowione jest w przewodzie pokarmowym (szczególnie zmiany nadżerkowe w żołądku lub przełyku). Jeśli wyniki badania ginekologicznego są negatywne, a pacjentka nie odpowiada na leczenie żelazem, należy wykonać badanie endoskopowe, aby wykluczyć ukryte źródło krwawienia z przewodu pokarmowego.

Nadmierne lub nieregularne krwawienia miesiączkowe dotyczą 9-14% wszystkich kobiet i mogą prowadzić do zmiennego stopnia niedokrwistości z niedoboru żelaza. Czynniki etiologiczne obejmują: chorobę tarczycy, źle kontrolowaną cukrzycę, zespół policystycznych jajników, koagulopatie, mięśniaki macicy, rozrost błony śluzowej macicy, hiperprolaktynemię oraz stosowanie leków przeciw psychotycznych lub przeciwpadaczkowych. Wstępna ocena obejmuje: zebranie wywiadu, badanie fizykalne, test ciążowy oraz badanie tyreotropiny. W przypadku kobiet ≤35 r.ż. ze schorzeniami, które mogłyby prowadzić do niezrównoważonej ekspozycji na estrogeny, u pacjentek powyżej 35 r.ż. z podejrzeniem krwawienia bezowulacyjnego oraz u kobiet z nieprawidłowym krwawieniem z macicy, które nie odpowiadają na farmakoterapię, należy rozważyć wykonanie biopsji endometrium.

Mężczyźni oraz kobiety w okresie pomenopauzalnym

W przypadku mężczyzn oraz kobiet w okresie pomenopauzalnym należy wykluczyć źródła krwawienia znajdujące się w przewodzie pokarmowym. Aktualne zalecenia wspierają zastosowanie badań endoskopowych górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego; jednak nie ma żadnych wyraźnych wytycznych dotyczących tego, którą procedurę należy zastosować w pierwszej kolejności lub tego, czy konieczne jest drugie badanie, jeśli w pierwszym znaleziono źródło krwawienia. Zmiany jednocześnie w górnym i dolnym odcinku przewodu pokarmowego występują rzadko, jedynie u 1-9% pacjentów. W badaniu pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza o nieznanej etiologii w podstawowej opiece zdrowotnej stwierdzono, że u 11% występował „świeżo” rozpoznany rak przewodu pokarmowego. Ponadto, w badaniu kohortowym stwierdzono, że u 6% pacjentów powyżej 50 r.ż. oraz u 9% osób powyżej 65 r.ż. dochodzi do rozpoznania nowotworu złośliwego przewodu pokarmowego w ciągu dwóch lat od rozpoznania niedokrwistości z niedoboru żelaza.

W przypadku wszystkich dorosłych zgłaszających się do lekarza z niedokrwistością z niedoboru żelaza należy również rozważyć wykonanie badań serologicznych w kierunku choroby trzewnej. W celu potwierdzenia rozpoznania po uzyskaniu dodatnich wyników badań serologicznych oraz w celu oceny pacjenta w kierunku dodatkowych czynników etiologicznych, należy wykonać badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego z pobraniem biopsji z błony śluzowej dwunastnicy.

W przypadku pacjentów, u których badanie endoskopowe może być przeciwwskazane z uwagi na ryzyko związane z samym zabiegiem, wystarczającą wartość jako badanie przesiewowe może oferować badanie radiologiczne. Czułość kolonografii metodą tomografii komputerowej w przypadku zmian większych niż 1 cm wynosi ponad 90%.

Jeśli wstępne wyniki badań endoskopowych są ujemne, a pacjenci z niedokrwistością z niedoboru żelaza nie odpowiadają na terapię za pomocą preparatów żelaza, może być uzasadnione ponowne badanie endoskopowe górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W niektórych przypadkach zmiany w trakcie pierwszego badania mogą nie być wykryte (np. pominięcie nadżerek błony śluzowej w dużej przepuklinie rozworu przełykowego, nie do końca prawidłowe przygotowanie do kolonoskopii, nieprawidłowa biopsja podejrzanej zmiany). W kolonoskopii można nie rozpoznać do 5% nowotworów jelita grubego.

Dodatkowa ocena jelita cienkiego nie jest konieczna, chyba że odpowiedź na leczenie żelazem jest niedostateczna, pacjent jest zależny od przetoczeń krwi lub wynik testu na krew utajoną w kale sugeruje, że u pacjenta występuje ukryte krwawienie z przewodu pokarmowego z niewykrytym źródłem w trakcie pierwszej lub powtórnej endoskopii. W tych przypadkach należy wziąć pod uwagę dalszą ocenę za pomocą kapsułki endoskopowej.

Enteroskopia jest badaniem endoskopowym dotyczącym górnego odcinka przewodu pokarmowego, w którym stosuje się dłuższy endoskop w celu uwidocznienia proksymalnej części jelita czczego; zabieg ten należy zarezerwować dla leczenia lub wykonania biopsji zmian wykrytych za pomocą kapsułki endoskopowej. Wymienione badanie jest techniką drugiego rzutu w ocenie jelita cienkiego ze względu na złożony charakter, uwarunkowany wymaganym stopniem sedacji pacjenta oraz czasem trwania zabiegu.

Można również rozważyć enteroklizę metodą rezonansu magnetycznego, enterografię metodą tomografii komputerowej lub badania kontrastowe z użyciem siarczanu baru, ale mają one ograniczoną zdolność wykrywania większości zmian w jelicie cienkim, które znajdują się w obrębie błony śluzowej i są płaskie

Leczenie

Przyczyna leżąca u podłoża niedokrwistości

Pacjentów z leżącym u podłoża niedokrwistości z niedoboru żelaza schorzeniem należy leczyć lub skierować do specjalisty (np. ginekologa, gastroenterologa) w celu rozstrzygającego leczenia.

Terapia preparatami doustnymi żelaza

Dawka żelaza elementarnego wymagana do leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza u dorosłych wynosi 120 mg/dobę przez 3 miesiące; dawka dla dzieci wynosi 3 mg/kg m.c./dobę – do 60 mg na dobę.Zwiększenie poziomu hemoglobiny o 1 g/dl po miesiącu leczenia wskazuje na wystarczającą odpowiedź na terapię i potwierdza rozpoznanie. U dorosłych terapię należy kontynuować przez 3 miesiące już po skorygowaniu niedokrwistości, aby umożliwić odbudowę zapasów żelaza.

Stosowanie się pacjentów do zaleceń dotyczących terapii doustnymi preparatami żelaza może być barierą w leczeniu z uwagi na występowanie niekorzystnych działań ze strony przewodu pokarmowego, takich jak dyskomfort w nadbrzuszu, nudności, biegunka i zaparcia. Działania te można złagodzić, jeśli żelazo przyjmuje się razem z posiłkami, ale wchłanianie tego pierwiastka może wtedy spaść o 40%.

Stosowanie leków takich jak inhibitory pompy protonowej i występowanie czynników, które wywołują hiposekrecję kwasu żołądkowego (np. przewlekłe zapalenie zanikowe błony śluzowej żołądka, niedawno wykonana gastrektomia lub wagotomia), wiąże się ze zmniejszonym wchłanianiem żelaza zawartego w diecie i w tabletkach.

Terapia żelazem drogą pozajelitową

Terapię pozajelitową można zastosować u pacjentów, którzy nie tolerują lub nie wchłaniają preparatów doustnych, takich jak osoby, które przeszły gastrektomię, z gastrojejunostomią, zostały poddane operacji bariartrycznej lub innym zabiegom w obrębie jelita cienkiego. Najczęstsze wskazania do terapii dożylnej obejmują działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, nasilenie objawów chorób zapalnych jelit, nieustępujące krwawienie, niedokrwistość wywołaną niewydolnością nerek leczoną erytropoetyną oraz niedostateczne wchłanianie u pacjentów z chorobą trzewną.

Poważne działania niepożądane występują u 0,7% pacjentów otrzymujących kompleks wodorotlenku żelaza z dekstranem, przy czym pomiędzy 1976 a 1996 r. odnotowano 31 przypadków śmiertelnych. Kompleks wodorotlenku żelaza i sacharozy oraz glukonian sodowo-żelazowy (lek niezarejestrowany w Polsce, przyp. red.) mają większą biodostępność i mniejszą częstość pojawiania się zagrażających życiu przypadków anafilaksji w porównaniu z kompleksem wodorotlenku żelaza i dekstranu. U około 35% pacjentów otrzymujących kompleks wodorotlenku żelaza z sacharozą występują łagodne działania niepożądane (np. ból głowy, nudności, biegunka).

Jeśli ten wynik powtórzy się w większych badaniach, mógłby być on wsparciem dla stosowania kompleksu wodorotlenku żelaza z dekstranem względem glukonianu sodowo-żelazowego, ponieważ całkowitą dawkę żelaza można wtedy podać jednorazowo. Nowszy preparat – ferumoksytol (zarejestrowany w 2012 r. w krajach Unii Europejskiej, przyp. red.) – można podawać w ciągu pięciu minut i dostarcza on pacjentowi 510 mg elementarnego żelaza w jednym wlewie, co umożliwia podawanie większych ilości żelaza w mniejszej ilości wlewów w porównaniu z kompleksem wodorotlenku żelaza i sacharozy.

Monitorowanie

Nie istnieją żadne standardowe zalecenia dotyczące badań kontrolnych pacjentów po wdrożeniu terapii z powodu niedokrwistości z niedoboru żelaza; jednym z sugerowanych schematów jest jednak ponowne sprawdzanie pełnej morfologii krwi co 3 miesiące przez okres roku. Jeśli poziom hemoglobiny i wskaźniki związane z krwinkami czerwonymi pozostają prawidłowe, to po 12 miesiącach należy wykonać dodatkowo badanie pełnej morfologii krwi. Bardziej praktycznym podejściem jest okresowe ponowne sprawdzanie stanu pacjenta; nie są konieczne dalsze badania kontrolne, jeśli u pacjenta nie występują objawy i poziom hematokrytu pozostaje prawidłowy.

Przetoczenie krwi

Nie ma żadnego powszechnie akceptowanego progu dla przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych u pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza. Wytyczne często określają pewne wartości hemoglobiny jako wskazania do przetoczenia krwi, ale niezbędną częścią procesu podejmowania decyzji dotyczącej wykonania transfuzji jest stan kliniczny pacjenta oraz obecne u niego objawy.

Przetoczenie jest zalecane u kobiet w ciąży z poziomem hemoglobiny <6 g/dl z uwagi na potencjalne nieprawidłowe natlenowanie płodu, prowadzące do niepokojących odczytów uzyskiwanych w kardiotokografii, małej objętości płynu owodniowego, rozszerzenia naczyń krwionośnych mózgu płodu oraz jego zgonu.

Jeśli wykonuje się przetoczenie krwi, należy podać dwie jednostki koncentratu krwinek czerwonych, a następnie ponownie ocenić sytuację kliniczną w celu ukierunkowania dalszego leczenia.

Podsumowanie

Niedobór żelaza jest najczęstszym zaburzeniem dotyczącym odżywiania na całym świecie i odpowiada za około połowę przypadków niedokrwistości. Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza potwierdza wynik badania wskazujący na niskie zapasy żelaza w organizmie oraz poziom hemoglobiny wynoszący poniżej dwóch odchyleń standardowych w stosunku do wartości prawidłowych. Badaniem przesiewowym należy objąć kobiety w ciąży i dzieci, gdy ukończą pierwszy rok życia. Początkowo można podawać żelazo w postaci suplementów, a jeśli pacjent nie odpowiada na leczenie, należy przeprowadzić dalsze badania. Badań przesiewowych nie należy przeprowadzać u mężczyzn i u kobiet w okresie pomenopauzalnym, choć jeśli rozpoznano u nich niedokrwistość z niedoboru żelaza, należy przeprowadzić ocenę endoskopową górnego odcinka przewodu pokarmowego. Należy leczyć przyczynę leżącą u podstaw niedokrwistości, a terapię można rozpocząć doustnymi preparatami żelaza w celu odbudowania zapasów tego pierwiastka. W przypadku pacjentów, którzy nie tolerują lub nie wchłaniają preparatów doustnych, można zastosować leczenie drogą pozajelitową.

dr n. med. Marcin Bielski – lekarz medycyny


https://polmed.pl/pakiety-indywidualne/badania-laboratoryjne-dla-mezczyzn/

https://polmed.pl/pakiety-indywidualne/mama-tata-dzieci/


Dodano: 13/11/2018
Autor
POLMED Zdrowie
POLMED Zdrowie
Najpopularniejsze artykuły w kategorii Dieta
29/05/2020
Dieta, Styl życia
Układ pokarmowy – jak zadbać o trawienie?

17/07/2020
Dieta, Styl życia
Woda i nawadnianie organizmu

24/06/2020
Dieta, Styl życia
Jak ograniczyć cukier w diecie?

Zapoznaj się z nasza ofertą
Abonament medyczny
Mama, tata, dzieci
Więcej radości na codzień!

3725 zł/rok
Abonament medyczny
Ciąża
Możemy Ci towarzyszyć?

1240 zł/rok
Abonament medyczny
Dziecko
Pomagamy zapewnić dobry rozwój Twojego skarba!

1240 zł/rok
Więcej usług
Potrzebujesz pomocy?
Skontaktuj się z naszymi konsultantami.
Zapytaj o ofertę
Infolinia: 58 775 95 99