Hiperprolaktynemia – czym jest i do czego może doprowadzić?

Czym jest hiperprolaktynemia?

Prolaktyna (PRL) jest hormonem produkowanym i wydzielanym głównie przez przysadkę mózgową. Prolaktyna odpowiada za:

• neurobiologiczne przystosowanie organizmu do ciąży oraz laktacji, wskutek czego w zachowaniu kobiety dochodzi do zmian; dodatkowo, efektem działania prolaktyny jest także pojawienie się instynktu macierzyńskiego,
• indukowanie oraz podtrzymywanie laktogenezy, zarówno w czasie ciąży, jak i w okresie laktacji,
• pobudzanie odpowiednich komórek gruczołu piersiowego (dokładnie części zrazikowo – pęcherzykowej), co powoduje wzrost piersi,
• w okresie karmienia piersią działanie prolaktyny wpływa hamująco na wydzielanie hormonów gonadotropowych, co z kolei skutkuje zahamowaniem owulacji i wstrzymaniem cykli miesiączkowych.

Poza tym, prolaktyna odpowiada także za regulację działania układu rozrodczego – stymuluje ciałko żółte do produkcji progesteronu (innego niezwykle ważnego hormonu). Progesteron odpowiada między innymi za ułatwienie procesu zagnieżdżenia zarodka w błonie śluzowej macicy, a także wpływa na utrzymanie ciąży.  

Prolaktyna to hormon, który spełnia ważne role także w organizmie mężczyzn. Prolaktyna jest bowiem odpowiedzialna za morfologię oraz funkcjonowanie najądrzy, jąder, stercza i kanalików nasiennych oraz plemników.

U obu płci prolaktyna odpowiada natomiast za:

• regulację gospodarki wodnoelektrolitowej,
• odpowiedź immunologiczną organizmu – odgrywa rolę w patogenezie chorób autoimmunologicznych, jak np. toczeń rumieniowaty układowy,
• reakcję organizmu na stres i ból – wykazuje działanie analgetyczne.

Hiperprolaktynemią określa się stan, występujący stale lub okresowo, w którym stężenie prolaktyny w surowicy krwi przekracza dopuszczalne normy. Prawidłowe stężenia prolaktyny to:

• poniżej 20-25 ng/ml (400 – 500 mU/l – dla kobiet,
• poniżej 15 ng/ml (300 mU/l) – dla mężczyzn.

Warto jednak zaznaczyć, że podane powyżej normy dla kobiet, dotyczą jedynie kobiet niebędących w ciąży. Co więcej, na arkuszu, zawierającym wynik badania, podane są odpowiednie normy dla danego wskaźnika. Normy te mogą się różnić pomiędzy laboratoriami diagnostycznymi. Zawsze zatem warto sprawdzić nasz wynik z normą, podaną przez laboratorium. Ponadto, wynik ten zawsze należy skonsultować ze specjalistą.

Patogeneza i etiologia hiperprolaktynemii

Prolaktyna wydzielana jest przez przysadkę mózgową, a dokładnie, przez jej przedni płat. Działanie hamujące ten proces wykazuje inny hormon – dopamina. Warto zaznaczyć, że jest to główny mechanizm, który reguluje stężenie prolaktyny we krwi. Przeciwne działanie do dopaminy, tzn. działanie stymulujące, uwalnianie prolaktyny z przysadki mózgowej do krwi, mają takie hormony jak tyreoliberyna (TRH), wazopresyna, oksytocyna oraz estrogeny.

Jeśli dojdzie do zaburzenia szlaku dopaminergicznego, tzn. zakłócone zostanie hamujące działanie dopaminy na wydzielanie prolaktyny lub jeśli zajdzie proces, który doprowadzi do wzmożonego wydzielania prolaktyny, to w konsekwencji dojdzie do podwyższenia poziomu prolaktyny we krwi, czyli do hiperprolaktynemii.  

Przyczyny hiperprolaktynemii mogą mieć zarówno pochodzenie patologiczne, jak i fizjologiczne. Warto zatem przyjrzeć się bliżej czynnikom, które wywołać mogą hiperprolaktynemię.  

Jak wspomniano wcześniej, podwyższone stężenie prolaktyny we krwi często ma podłoże fizjologiczne. Oznacza to, że podwyższone wartości stężenia tego hormonu we krwi nie wymagają  leczenia. Niepokoju nie wzbudza podwyższony poziom prolaktyny u noworodków oraz kobiet ciężarnych. Jak podają źródła, już w ósmym tygodniu ciąży poziom prolaktyny we krwi kobiety zaczyna się zwiększać, a swoją maksymalną wartość, która jest aż dziesięciokrotnie wyższa niż  normy dla kobiet niebędących w ciąży, osiąga w okresie okołoporodowym. Badania wskazują, że za podwyższenie poziomu prolaktyny u kobiet ciężarnych odpowiada zwiększone stężenie estrogenów we krwi, które również zaczyna rosnąć w 7-8 tygodniu ciąży.

Co więcej, zwiększone stężenie prolaktyny we krwi jest fizjologiczne dla:

• laktacji,
• aktywności seksualnej – wydzielanie prolaktyny jest pobudzane wskutek drażnienia brodawek sutkowych i szyjki macicy,
• hipoglikemii indukowanej insuliną,
• wysiłku fizycznego,
• snu – do maksymalnego wydzielania prolaktyny dochodzi między trzecią, a piątą rano,
• sytuacji stresowych.

Dodatkowo, poziom prolaktyny we krwi zależy także od diety – stężenie hormonu zwiększają pokarmy bogate w białka oraz tłuszcze. Warto także zaznaczyć, że do podwyższonego stężenia prolaktyny we krwi mogą przyczyniać się stosowane przez pacjenta leki. Możemy tutaj wymienić:

• leki przeciwdepresyjne – inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitory monooksydazy, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne,
• leki przeciwnadciśnieniowe – werapamil, metyldopa,
• neuroleptyki – haloperidol, fenotiazyna, risperidon,
• leki przeciwwymiotne – metoklopramid,
• opioidy – morfina,
• hormony – estrogeny, progestageny, androgeny,
• cymetydyna,
• witamina B6 (w wysokich dawkach).

Hiperprolaktynemia, jak zaznaczono wcześniej, może mieć także podłoże patologiczne. Jednym z takich czynników jest gruczolak przysadki, który wydziela prolaktynę, czyli prolaktynoma. Gruczolaki przysadki mózgowej najczęściej dotykają kobiety między dwudziestym, a czterdziestym rokiem życia. W przypadku osób po pięćdziesiątym roku życia, guz przysadki występuje z podobną częstotliwością u obu płci.

Guzy te, według klasyfikacji klinicznej, dzielone są w zależności od swoich rozmiarów. Wyróżnia się bowiem: mikroprolaktynoma (guz prolaktynowy, którego średnica nie przekracza 10 milimetrów) i makroprolaktynoma (kiedy średnica guza przekracza 10 milimetrów).

Badania dowodzą, że u kobiet zdecydowanie częściej, bo w 95% przypadków, występują guzy o średnicy mniejszej niż 10 milimetrów, które powodują przeważnie hiperprolaktynemię. W przypadku kobiet, rzadko dochodzi do niedoczynności przysadki lub też wystąpienia zaburzeń neurologicznych. U mężczyzn natomiast dominują guzy o średnicy większej niż 10 milimetrów, jest to bowiem 90% przypadków. Guzy takie powodują między innymi wielohormonalną niedoczynność przysadki, a także bóle głowy i zaburzenia widzenia.

Hiperprolaktynemię mogą powodować także inne nieprawidłowości, występujące w pobliżu przysadki lub podwzgórza, takie jak:  

• przerzuty nowotworowe,
• glejaki,
• uszkodzenia naczyniowe,
• oponiaki,
• sarkoidoza,
• zmiany pourazowe,
• limfocytarne zapalenie podwzgórza.

Przyczyny hiperprolaktynemii to także:

• urazy lub zmiany w obrębie klatki piersiowej,
• pierwotna niedoczynność tarczycy,
• niewydolność nerek,
• niewydolność wątroby,
• zespół Sheehana,
• choroba Addisona,
• rak kory nadnerczy,
• ciąża rzekoma,
• padaczka,
• zespół policytystycznych jajników.

Najczęściej występujące objawy hiperprolaktynemii

Niezależnie od etiopatogenezy hiperprolaktynemii, jej objawy są skutkiem zbyt wysokiego stężenia tego hormonu i jego wpływu na oś podwzgórze – przysadka. Wśród niepokojących objawów, które występują u kobiet wymienić możemy:

• zaburzenia miesiączkowania,
• mlekotok,
• obniżone libido,
• brak miesiączki,
• hirsutyzm,
• łojotok,
• ból podczas stosunku.

W przypadku mężczyzn, hiperprolaktynemia powoduje:

• obniżenie libido,
• zaburzenia potencji,
• zmniejszoną ilość ejakulatu,
• zaburzenia erekcji,
• zmniejszoną gęstość włosów,
• hipotrofię jąder (występuje rzadko).

Objawy, które występują u obu płci:

• przyrost masy ciała, ze zwiększonym odkładaniem się tkanki tłuszczowej w okolicach brzucha,
• osteoporoza,
• osteopenia,
• depresja,
• przewlekłe zmęczenie,
• niepokój,
• niestabilność emocjonalna,
• ubytki w polu widzenia,
• pogorszenie ostrości widzenia,
• ginekomastia oraz/lub mlekotok (u kobiet są to bardzo częste objawy, u mężczyzn natomiast występują one w przedziale 15-30% przypadków),
• bóle głowy (występują u nawet 70% osób z hiperprolaktynemią),
• wyciek z nosa (bardzo rzadko).

Warto także zaznaczyć, że jeżeli przyczyną hiperprolaktynemii jest guz o mieszanym charakterze, to w zależności od tego, jaki hormon oprócz prolaktyny wydziela, może dawać różne objawy.

Jeśli wydzielany jest hormon adrenokortykotropowy (ACTH), to pacjent wykazuje objawy zespołu Cushinga, czyli między innymi: nadmierny apetyt, bóle kostne, zaburzenia widzenia, ból brzucha, zgagę, wzmożoną męczliwość, zaczerwienie twarzy, trądzik, hirsutyzm, obrzęki, bóle głowy i podwyższone ciśnienie tętnicze czy czerwone, szerokie rozstępy na brzuchu.

W sytuacji, w której guz oprócz prolaktyny wydziela także hormon tyreotropowy (TSH), u pacjenta pojawiają się objawy nadczynności tarczycy. Możemy tutaj wymienić drżenie rąk, chudnięcie mimo prawidłowego apetytu, wypadanie włosów, nadmierną potliwość, rozdrażnienie, zaburzenia miesiączkowania, przyśpieszoną czynność serca czy częste oddawania moczu oraz moczu.

Natomiast w sytuacji, gdy guz oprócz prolaktyny wydziela także hormon wzrostu (GH), to u pacjenta dochodzi do wystąpienia akromegalii, która objawia się między innymi powiększeniem twarzoczaszki, stóp oraz dłoni. Proces ten zachodzi jednak dość powoli i często pozostaje niezauważalny przez długi czas.

W jaki sposób można rozpoznać hiperprolaktynemię?

Pacjent, zgłaszający się do lekarza z objawami hiperprolaktynemii, zostanie natychmiast skierowany na badanie krwi, którego celem będzie oznaczenie poziomu prolaktyny w surowicy krwi.

Podwyższone stężenie prolaktyny w surowicy krwi wymaga podjęcia odpowiedniego działania. Pierwszym krokiem, w przypadku kobiet, jest wykluczenie ciąży. Konieczne jest także ustalenie jakie leki i w jakich dawkach przyjmuje pacjent. Następnie, niezbędne jest wykonanie badań, które pozwolą specjaliście ocenić, czy podwyższony poziom prolaktyny nie wynika z zaburzeń w funkcjonowaniu nerek, wątroby lub tarczycy – w takiej sytuacji konieczne jest przyczynowe leczenie farmakologiczne.

Jeśli stężenie prolaktyny we krwi jest wysokie, to konieczna jest diagnostyka w kierunku guza przysadki mózgowej. W tym celu wykonywana jest diagnostyka obrazowa, metodą rezonansu magnetycznego z kontrastem. Dzięki temu, potwierdzony lub wykluczony zostanie guz przysadki mózgowej, a także będzie można dokonać dokładnej oceny jego wielkości. Jeśli lekarz podejrzewa guz przysadki mózgowej, to przed wykonaniem rezonansu magnetycznego może zalecić kilkukrotny pomiar stężenia prolaktyny w ciągu doby. Guzy przysadki charakteryzują się bowiem stałym podwyższonym stężeniem prolaktyny we krwi, niezależnie od pory dnia.

Można także zlecić ocenę stężenia prolaktyny we krwi po podaniu metoklopramidu. Lek ten powoduje znaczący wzrost stężenia hormonu w przypadku hiperprolaktynemii czynnościowej, natomiast nie wpływa na stężenie prolaktyny, spowodowanej guzem przysadki mózgowej.

Leczenie hiperprolaktynemii

Leczenie farmakologiczne

Hiperprolaktynemia nie zawsze wymaga wdrożenia leczenia farmakologicznego. U osób, które nie cierpią na wymienione powyżej objawy czy też w przypadku, gdy stężenie prolaktyny jest podwyższone tylko nieznacznie i nie wpływa na czynność owulacyjną, nie stosuje się leków. W takich przypadkach niezwykle ważne jest jednak regularne monitorowanie stężeń prolaktyny w surowicy krwi i niezwłoczna konsultacja z lekarzem, jeśli pojawiają się objawy hiperprolaktynemii.

Jeśli natomiast mamy do czynienia z podwyższonym stężeniem prolaktyny we krwi, które bezpośrednio wynika ze stosowanych leków, to przede wszystkim należy rozważyć zamianę leków na inne, które nie będą wpływać na wytwarzanie oraz wydzielanie prolaktyny. Niestety, nie zawsze takie rozwiązanie jest możliwe.

Leczenie hiperprolaktynemii polega głównie na stosowaniu odpowiednich leków (jeśli nie istnieją ku temu przeciwwskazania). Celem terapii jest zmniejszenie wielkości guza, a co za tym idzie – osiągnięcie prawidłowego stężenia prolaktyny we krwi, co skutkować będzie prawidłową funkcją gonad.

Najskuteczniejsze efekty terapii osiąga się przy zastosowaniu agonistów receptorów dopaminowych. Wyróżnia się tutaj trzy substancje czynne:

• chinagolid,
• bromokryptynę,
• kabergolinę.

Wskazane tutaj substancje czynne wykazują działanie pobudzające receptor dopaminowy, a jak zostało wyjaśnione wcześniej – dopamina reguluje stężenie prolaktyny we krwi, poprzez zahamowanie jej wydzielania.

Wymienione powyżej składniki leków mają różny okres półtrwania, co oznacza, że różnią się częstotliwością podawania. Co więcej, decyzja o wyborze danego leku zależy także od tolerancji pacjenta na daną substancję oraz od kosztów, jakie niesie za sobą terapia. Niezwykle ważny jest także fakt, że nie wszystkie leki mogą być stosowane u kobiet, planujących ciążę.

Dobrze dobrana terapia farmakologiczna i systematyczne stosowanie leków przez pacjenta, są skuteczne w około 90% przypadków, co bez wątpienia jest bardzo dobrym wynikiem.  

Leczenie chirurgiczne

Leczenie operacyjne stosowane jest wtedy, gdy przyczyną hiperprolaktynemii jest guz prolaktynowy. Warto jednak dodać, że ten sposób leczenia guza jest terapią drugiego rzutu. 

Leczenie operacyjne wdrażane jest kiedy:

• gruczolak przysadki mózgowej rośnie bardzo szybko i dochodzi do martwicy niedokrwiennej lub krwotoku,
• pacjent wykazuje nietolerancję na leczenie agonistami receptorów dopaminowych,
• stosowanie agonistów receptorów dopaminowych nie przynosi oczekiwanego rezultatu,
• u pacjenta występuje złośliwy guz przysadki mózgowej (są to jednak bardzo rzadkie przypadki).

Zabieg polega na endoskopowej resekcji guza, którą wykonuje się przez nos oraz zatokę klinową. Jeśli jednak mamy do czynienia z guzem o średnicy powyżej 10 milimetrów, którego lokalizacja nie pozwala na zastosowanie endoskopowej resekcji, to konieczne jest wykonanie kraniotomii, czyli operacyjnego otwarcia czaszki.

Warto dodać, że leczenie chirurgiczne przynosi bardzo dobre efekty w przypadku leczenia guzów przysadki o średnicy, nieprzekraczającej 10 milimetrów. Skuteczność metody chirurgicznej oscyluje wówczas w okolicach 75%.

Alternatywą do leczenia chirurgicznego w wymienionych powyżej przypadkach jest radioterapia.  

Hiperprolaktynemia – powikłania

Nieleczona hiperprolaktynemia prowadzić może przede wszystkim do niepłodności, ale także do osteoporozy, spadku masy mięśniowej czy ginekomastii u mężczyzn. Mimo że leczenie jest długotrwałe, a leki muszą być zażywane systematycznie, to stosowana terapia w zdecydowanej większości przypadków przynosi zadowalające efekty i pozwala na zmniejszenie guza, normalizację stężenia prolaktyny i ustąpienie objawów.

Konsultacja merytoryczna lek. Ireneusz Markowski
Dyrektor Medyczny POLMED