Zapalenie trzustki (ostre i przewlekłe) – przyczyny, objawy i leczenie

Z tego artykułu dowiesz się:

• Co to jest zapalenie trzustki?
• Rodzaje zapalenia trzustki
• Zapalenie trzustki – przyczyny
• Objawy zapalenia trzustki – na co zwrócić uwagę?
• Zapalenie trzustki – diagnostyka
• Leczenie zapalenia trzustki
• Powikłania i możliwe konsekwencje choroby
• Dieta i styl życia przy zapaleniu trzustki – jak wspierać regenerację?

Co to jest zapalenie trzustki?

Zawsze, zanim zacznie mówić się o patologii (chorobie), warto zrozumieć fizjologię (procesy, które przebiegają w stanie zdrowia).

Trzustka jest gruczołem przewodu pokarmowego. Ma długość około 15 cm (10-20 cm) i jest położona w górnej części jamy brzusznej, za żołądkiem. Ma kształt, który można porównać do wydłużonego liścia albo rozciągniętej litery „J”. Składa się z części głowowej, trzonu oraz ogona.

Zdrowa trzustka łączy w sobie cechy gruczołu zewnątrzwydzielniczego (funkcja egzokrynna – wydzielanie enzymów do przewodu pokarmowego) oraz wewnątrzwydzielniczego (funkcja endokrynna – wydzielanie hormonów do krwioobiegu).

W jej budowie można wskazać dwa typy struktur – pęcherzyki wydzielnicze i wyspy Langerhansa.

• Komórki pęcherzykowe produkują enzymy trawienne (amylazy, lipazy i proteazy). Ich zadaniem jest rozkład składników odżywczych (kolejno węglowodanów, tłuszczów i białek) na prostsze cząsteczki.
• Wyspy trzustkowe (wyspy Langerhansa) produkują hormony – przede wszystkim insulinę i glukagon. Oba związki wpływają na regulację poziomu glukozy we krwi. Insulina obniża stężenie cukru, natomiast glukagon działa antagonistycznie (gdy poziom glukozy spada poniżej fizjologicznej normy, hormon uruchamia procesy, które są w stanie go podnieść).

Kiedy w obrębie trzustki rozwinie się proces zapalny (w wyniku działania różnych czynników – najczęstsze opisujemy w dalszej części artykułu), narząd może przestać funkcjonować w prawidłowy sposób, a pacjent zaczyna odczuwać objawy (mniej lub bardziej nasilone – ten temat także zostaje rozwinięty poniżej). 

Zapalenie trzustki (ZT) może przebiegać w różny sposób i przybierać odmienne formy – od nagłego, szybko rozwijającego się ostrego zapalenia, po długo utrzymujące się, stopniowo narastające przewlekłe zmiany.

Od typu zapalenia trzustki, etapu zdiagnozowania problemu i ogólnego stanu zdrowia pacjenta będzie zależała dynamika oraz inne konsekwencje dla struktury i pracy gruczołu.

W zależności od charakteru zaburzeń obserwuje się:

• różne tempo postępowania procesu chorobowego,
• inne mechanizmy powodujące uszkodzenia tkanek,
• różne następstwa i rokowania. 

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki (OZT) rozwija się gwałtownie. Jakie jest jego podłoże? Enzymy, które powinny ulegać aktywacji dopiero w świetle dwunastnicy (początkowej części jelita cienkiego), zaczynają działać już wewnątrz gruczołu.  Zachodzi wtedy autoliza – komórki trzustki ulegają samotrawieniu.

Stan skutkuje powstaniem miejscowego obrzęku i nacieku. Przebieg OZT sprzyja rozprzestrzenianiu się procesu chorobowego na sąsiadujące tkanki i może wywołać reakcję ogólnoustrojową. Najczęściej pojawia się nagle i powoduje bardzo silny ból.

Zmiany w strukturze narządu, które są przyczyną OZT, mogą mieć charakter odwracalny – jeśli zostanie zdiagnozowana i wyeliminowana przyczyna, pacjent szybko podejmie leczenie oraz nie rozwiną się poważniejsze uszkodzenia. W większości przypadków po ustąpieniu procesu chorobowego tkanka wraca do stanu sprzed zapalenia, a funkcja trzustki nie zostaje trwale zaburzona.

Diagnozuje się łagodne postaci ostrego zapalenia trzustki, w których obserwuje się wyłącznie obrzęk i ograniczone zmiany, ale także stany o ciężkim przebiegu (m.in. martwicze zapalenie trzustki).

Typowe cechy OZT:

• nagły początek,
• ostry charakter dolegliwości,
• możliwość zajęcia tkanek okołotrzustkowych,
• potencjalne powikłania (m.in. martwica trzustki, niewydolność narządowa).

Przewlekłe zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) charakteryzuje się długotrwałym, stopniowo postępującym przebiegiem. W odróżnieniu od ostrej postaci proces chorobowy przebiega powoli, z okresami zaostrzeń i remisji. Struktura gruczołu ulega przebudowie – zdrowe komórki są sukcesywnie zastępowane przez tkankę włóknistą. Rozwijają się zwapnienia, torbiele oraz przewężenia przewodów trzustkowych.

W wyniku przewlekłego stanu zapalnego narząd stopniowo traci zdolność do produkcji soku trzustkowego oraz hormonów. Efektem jest postępująca wewnątrzwydzielnicza i zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki, która wpływa na procesy trawienia i gospodarkę węglowodanową.

Typowe cechy PZT:

• powolna utrata miąższu gruczołowego,
• początkowo łagodne, z czasem nasilające się objawy,
• włóknienie i zwapnienia,
• nieodwracalny charakter zmian.

Zapalenie trzustki – przyczyny

Na rozwój omawianych chorób trzustki wpływają różne czynniki, których wspólnym mianownikiem jest stan zapalny. W procesie diagnostycznym wielu przypadków udaje się ustalić jednoznaczną przyczynę, jednak u części pacjentów rozpoznaje się zapalenie trzustki o nieustalonej etiologii.

Kamica żółciowa

Kamica żółciowa jest chorobą, w której w pęcherzyku żółciowym lub drogach żółciowych tworzą się złogi (kamienie żółciowe).

Szacuje się, że kamica żółciowa w populacji europejskiej odpowiada za 40-50% przypadków OZT – badania prowadzone w Polsce wskazują podobne lub nawet wyższe odsetki. Jej bezpośredni związek z PZT występuje rzadko.

Kamienie, które przemieszczają się z pęcherzyka do przewodu mogą zatrzymać się w okolicy brodawki Vatera (miejsca ujścia przewodu żółciowego i trzustkowego do dwunastnicy) i spowodować zahamowanie odpływu. Zwiększone ciśnienie w obrębie przewodów skutkuje aktywacją soków trawiennych w miąższu trzustki i rozpoczęciem procesu chorobowego.

Częściej mówi się o tym, że to OZT jest powikłaniem kamicy, a nie kamica przyczyną OZT – oczywiście oba stany są ze sobą powiązane, ale warto zaznaczyć, że rozpoznanie kamicy żółciowej nie zawsze wiąże się z wystąpieniem ZT. Wiele osób, u których wykryto złogi w pęcherzyku, nie doświadcza powikłań związanych z uszkodzeniem trzustki. Do czynników ryzyka należą m.in. liczba i wielkość kamieni, wiek pacjenta, współistniejące choroby metaboliczne oraz przebyte infekcje.

Nadużywanie alkoholu

Za drugą pod względem częstości występowania przyczynę uznaje się nadmierne spożycie alkoholu. W krajach Europy etanol odpowiada za około 30-40% przypadków ostrej postaci choroby i nawet do 70-80% przypadków PZT. Ryzyko wzrasta proporcjonalnie do dawki i czasu spożycia – wyraźnie zaznacza się powiązanie wystąpienia objawów choroby z wieloletnimi nadużyciami.

Chociaż alkohol najczęściej kojarzony jest ze szkodliwym wpływem na wątrobę, po jego spożyciu w trzustce również zachodzi wiele niekorzystnych procesów.

Etanol wpływa na komórki trzustki w sposób bezpośredni i pośredni. Powoduje uszkodzenie struktury błon komórkowych, nasila przepuszczalność tych błon, prowadzi do zmian w obrębie przewodów odprowadzających soki trawienne oraz zwiększa ryzyko zajęcia otaczających tkanek.

Pod wpływem alkoholu dochodzi do zmian w składzie soku trzustkowego – rośnie w nim stężenie białek, a jednocześnie zmniejsza się ilość substancji chroniących przed agregacją (zlepianiem się). W konsekwencji w świetle przewodów gromadzą się skrzepy (określane też białkowymi czopami), które mogą stopniowo blokować drogi wyprowadzające soki trawienne. Czopy białkowe z czasem ulegają mineralizacji (zwapnieniu). Tak powstają twarde złogi, które trwale utrudniają przepływ wydzieliny, nasilają zastoje i uszkodzenie tkanek gruczołu.

Wiele osób przewlekle nadużywających alkohol przez długi czas nie odczuwa żadnych symptomów (lub ignoruje te o niewielkim nasileniu). Gdy dojdzie do zaawansowanego uszkodzenia trzustki, dolegliwości zaczynają narastać, a stan pacjenta osiąga stadium, które najczęściej wymaga hospitalizacji.

Otyłość i obecność wielu czynników ryzyka

Otyłość zwiększa ryzyko zapalenia trzustki ponieważ zwiększa ryzyko kamicy żółciowej, ponadto przebieg ostrego zapalenia trzustki u osób otyłych jest cięższy. Największym ryzykiem ostrego zapalenia trzustki o ciężkim przebiegu zakończonym zgonem pomimo leczenia są – niestety nie należący do wyjątkowych w populacji – osoby jednocześnie: otyłe z wieloma wtórnymi zaburzeniami metabolicznymi (hipertriglicerydemia, cukrzyca, kamica żółciowa), nadużywające alkoholu i palące papierosy.

Sytuacje, w których to przyjmowane leki są główną przyczyną zapalenia trzustki, zdarzają się rzadko – ocenia się, że dotyczą 0,1-2% przypadków OZT. Obecnie zidentyfikowano ponad 200 różnych substancji, które mogą mieć związek z tym powikłaniem, jednak tylko wąska grupa została uznana za potencjalny czynnik sprawczy rozwoju ZT.

W badaniach wskazuje się, że zdecydowana większość zgłoszeń to pojedynczo opisane przypadki, w których trudności z ustaleniem jednoznacznego powiązania leku z chorobą, wynikają z niepełnego wykluczenia innych, częstszych przyczyn jej rozwoju. Często brakuje także rzetelnej oceny związku czasowego i efektu ponownego narażenia pacjenta na potencjalnie szkodliwą substancję.

Poza lekami wymienia się także wiele innych, rzadziej występujących czynników. Ich udział w ogólnej liczbie przypadków szacuje się na kilkanaście do dwudziestu kilku procent. Zazwyczaj wykrywa się je u osób, u których nie stwierdzono związku z kamicą żółciową, spożyciem alkoholu i typowymi czynnikami metabolicznymi.

Na ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki mogą także wpływać:

• hipertriglicerydemia,
• urazy jamy brzusznej,
• niektóre infekcje wirusowe (wirus świnki, Coxsackie B, HBV, HVC, CMV, HSV),
• wady wrodzone dróg żółciowych i trzustkowych,
• powikłania po zabiegach endoskopowych.

U 1-3% hospitalizowanych pacjentów stwierdza się także przypadki autoimmunologicznego zapalenia trzustki – to rzadka postać związana z nieprawidłową reakcją układu odpornościowego. Choroba często współwystępuje z innymi schorzeniami o podłożu autoimmunologicznym.

Pewien odsetek przypadków ZT pozostaje określany jako idiopatyczny (bez ustalenia konkretnej przyczyny). W tej grupie mieszczą się również sytuacje, gdzie kilka czynników działa jednocześnie, a żaden nie dominuje w obrazie klinicznym.

Wspólną cechą wszystkich typów ZT pozostaje obecność zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego, nasilających się w miarę postępu choroby.

Podział objawów według rodzaju zapalenia (na symptomy charakterystyczne dla OZT i PZT) ułatwia trafne zdiagnozowanie pacjenta i pozwala lepiej zrozumieć, z jakimi konsekwencjami trzeba się liczyć w zależności od charakteru procesu chorobowego.

Ostre zapalenie trzustki – objawy:

• silny ból brzucha, który może promieniować do pleców,
• nudności i wymioty,
• biegunki tłuszczowe (obfite, jasne, trudne do spłukania stolce),
• gorączka,
• wzdęcia i bolesność brzucha (wyraźnie wyczuwalne w badaniu palpacyjnym – kiedy lekarz naciska brzuch),
• niekiedy żółtaczka (w przypadku współistniejącej kamicy).

Przewlekłe zapalenie trzustki – objawy:

• nawracające bóle brzucha (takie, które pacjent jest w stanie „wytrzymać”),
• duży dyskomfort nasilający się po posiłkach,
• również biegunki tłuszczowe,
• spadek masy ciała, który jest wynikiem przewlekłych zaburzeń wchłaniania,
• objawy niedożywienia (niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, ogólne osłabienie),
• stan przedcukrzycowy lub cukrzyca,
• w zaawansowanych stadiach – brak dolegliwości bólowych (przy całkowitym zniszczeniu miąższu).

Diagnostyka zapalenia trzustki

Przewlekłe i ostre zapalenie trzustki – diagnostyka w obu przypadkach zaczyna się od dokładnego wywiadu, odnotowania dolegliwości oraz podstawowych badań krwi i badania USG jamy brzusznej. Dalsze postępowanie będzie zależało od podejrzewanych przyczyn i objawów.

W pierwszych etapach zawsze dąży się do ustalenia charakteru procesu zapalenia i czynnika, który go wywołał.

Diagnozowanie ostrego zapalenia trzustki polega na:

1. określeniu obrazu klinicznego – stwierdzeniu charakterystycznych objawów;
2. wykonaniu badań laboratoryjnych, w których można zaobserwować wyraźny wzrost aktywności enzymów trzustkowych we krwi – lipaza lub amylaza trzustkowa przyjmują wartości powyżej 3-krotności górnej granicy normy;
3. Zleceniu badań obrazowych – w pierwszej kolejności wykonuje się USG jamy brzusznej. Jeśli wyniki badania są niejednoznaczne, przeprowadza się tomografię komputerową.

W OZT do rozpoznania wystarczą dwa z trzech kryteriów: typowe objawy, trzykrotny wzrost stężenia lipazy oraz amylazy i/lub zmiany w badaniach obrazowych.

Postępowanie przy podejrzeniu przewlekłego zapalenia trzustki opiera się na:

1. początkowo (najczęściej tych samych) badaniach laboratoryjnych. Przy PZT nie występują jednak tak wysokie stężenia amylazy i lipazy jak w OZT, dlatego wyniki często nie mają jednoznacznej wartości diagnostycznej;
2. wykonaniu USG przez powłoki brzuszne – gdy proces chorobowy ma zaawansowane stadium, ten rodzaj badania pozwala zobrazować powiększenie przewodu trzustkowego, zwapnienia lub inne zmiany;
3. wykonaniu endosonografii (EUS) – najczulszego badania we wczesnych stadiach PZT. Wykrywa drobne zwłóknienia, zmiany przewodowe i nieprawidłowości miąższu, które są niewidoczne w USG czy TK;
4. wynikach tomografii komputerowej z kontrastem, które służą do oceny rozległości zmian, określenia przyczyn i wykluczenia powikłań – m.in. nowotworów, niedrożności przewodów czy torbieli.

Leczenie zapalenia trzustki

Podobnie, jak w przypadkach charakterystyki objawów, przyczyn i diagnostyki, sposób leczenia zapalenia trzustki także będzie różnił się w zależności od charakteru choroby – inaczej postępuje się w OZT, a inaczej w PZT.

Postępowanie w ostrym zapaleniu

OZT jest stanem zagrożenia życia, który zawsze wymaga specjalistycznego nadzoru. Pacjent musi zostać przyjęty do szpitala. Tylko taka opieka daje szansę szybkiej reakcji na gwałtownie pojawiające się powikłania.

Szacuje się, że śmiertelność w ostrym zapaleniu trzustki o ostrym przebiegu to ok. 10%.

Leczenie rozpoczyna się od intensywnego nawadniania drogą dożylną. W konsekwencji procesów zachodzących w chorej trzustce dochodzi do utraty dużej części wody z naczyń krwionośnych i jej przemieszczania się poza ich obręb. Skutki takiego stanu są bardzo poważne. Następuje spadek ciśnienia tętniczego oraz gorsze zaopatrzenie tkanek w tlen i składniki odżywcze.

Ból przy OZT uznaje się za jeden z najbardziej nasilonych w chorobach układu pokarmowego – wymaga indywidualnie dobranych leków przeciwbólowych (najczęściej opioidowych).

W ciągu pierwszych 24-48 godzin ocenia się skuteczność postępowania. Jeżeli silne dolegliwości nie ulegają wyciszeniu lub obserwuje się pogorszenie stanu pacjenta, dalsze kroki planuje się na podstawie wyników dodatkowych badań diagnostycznych.

W przypadkach, gdy przyczyną OZT jest zablokowanie dróg żółciowych, niezbędne jest szybkie usunięcie przeszkody. Pacjent musi zostać poddany leczeniu operacyjnemu (chirurgicznie lub endoskopowo).

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki

PZT wymaga innego podejścia niż ostra postać choroby. Specjaliści skupiają się na powstrzymaniu procesu włóknienia i minimalizacji dolegliwości, które wynikają z niewydolności gruczołu. Najważniejszym krokiem jest eliminacja czynników uszkadzających, przede wszystkim spożywania alkoholu oraz palenia tytoniu.

Zaprzestanie stosowania używek wyraźnie poprawia rokowania – wydłuża życie pacjentów z PZT oraz ogranicza progresję nieodwracalnych zmian.

Przy przewlekłym bólu brzucha na początku stosuje się leczenie objawowe – środki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W przypadkach utrzymywania się silnych dolegliwości podaje się opioidy (zawsze pod ścisłą obserwacją).

U chorych z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki wdraża się preparaty enzymów trzustkowych. Suplementacja zastępuje składniki soków trawiennych, które wcześniej były produkowane przez komórki pęcherzykowe trzustki – celem jest poprawa trawienia i zapobieganie niedożywieniu.

U części pacjentów rozwija się cukrzyca. Jeśli tak się dzieje, należy uwzględnić zaburzenia i indywidualnie zmodyfikować schematy terapii pod kątem leczenia powikłań.

U każdego pacjenta przebieg i skutki ZT mogą wyglądać zupełnie inaczej. Jak już niejednokrotnie w tym artykule to podkreślono, zapalenie trzustki nie jest chorobą jednorodną.

Czasami łatwiej jest zrozumieć ten temat traktując OZT i PZT jak swego rodzaju objaw obecności innego szkodliwego czynnika – ryzyko wystąpienia możliwych powikłań także będzie zależne od podłoża zapalenia. Oprócz tego na różnice w przebiegu choroby wpływają indywidualne reakcje organizmu oraz ogólny stan pacjenta.

W przypadkach łagodnego OZT możliwy jest całkowity powrót do zdrowia. Zapalenie trzustki jest wyleczalne najczęściej w przypadkach ostrych epizodów, które zostały wywołane pojedynczym czynnikiem (np. niedrożnością przewodu trzustkowego spowodowaną kamicą). U większości pacjentów po podjęciu szybkiego leczenia ostrego zapalenia trzustki i ustąpieniu dolegliwości nie obserwuje się poważnych konsekwencji. Jednak rokowania zmieniają się, gdy przebieg choroby jest cięższy, powikłany martwicą lub zakażeniem, albo gdy epizody nawracają cyklicznie przez wiele miesięcy czy lat. W takich przypadkach struktura i funkcje trzustki ulegają trwałym zmianom.

Jednym z najważniejszych powikłań PZT pozostaje cukrzyca, która jest trudniejsza w leczeniu niż najczęściej występująca cukrzyca typu 2 – u niektórych osób proces rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej trwa wiele lat, u innych pojawia się gwałtownie.

Realnym zagrożeniem jest także niedożywienie i postępująca utrata masy ciała. Kiedy procesy trawienia zachodzą nieskutecznie, składniki odżywcze nie są prawidłowo wchłaniane w przewodzie pokarmowym. Utrata wagi, która nie ustępuje mimo leczenia, powinna zawsze wzbudzić czujność pacjenta i lekarza.

Długotrwały, przewlekły stan zapalny i przebudowa miąższu gruczołu zwiększają także ryzyko wystąpienia nowotworu. Rak trzustki rozwija się u kilku procent osób z wieloletnim przewlekłym zapaleniem.

Dieta i styl życia przy zapaleniu trzustki – jak wspierać regenerację?

Przy omawianiu zalecanego sposobu żywienia także należy dokonać podziału na dietę po ostrym zapaleniu trzustki i dietę w przewlekłym przebiegu choroby.

Jakie są etapy żywienia w OZT?

• Przez pierwsze 24-48 godzin (czas hospitalizacji) zaleca się, by pacjenci nie przyjmowali pokarmów doustnie. Rozpoczyna się leczenie, którego częścią jest nawadnianie dożylne.
• Po ustabilizowaniu stanu klinicznego i ustąpieniu ostrych objawów wdraża się dietę lekkostrawną, niskotłuszczową, z ograniczeniem błonnika, o dokładnie określonej strukturze energetycznej. Wskazuje się zasadność dostosowywania sposobu odżywiania do określonego stanu osoby chorej (wyszczególnia się trzy etapy planu żywieniowego).
• Gdy pacjent pomyślnie przechodzi leczenie, dolegliwości ustąpią, a lekarz nie zaleci inaczej, rekomenduje się stosowanie prawidłowo zbilansowanej diety (najlepiej śródziemnomorskiej).

Jak powinna wyglądać dieta w PZT?

• W okresie zaostrzeń także rekomenduje się stosowanie diety lekkostrawnej.
• Jeśli w trakcie leczenia objawy przewlekłego zapalenia trzustki nie uniemożliwiają jedzenia stałych posiłków, warto zadbać o to, by jadłospis był możliwie urozmaicony (mimo założenia pewnych ograniczeń związanych z łatwostrawną dietą).
• Skład jadłospisu warto dostosować indywidualnie – wiele produktów może być problematycznych tylko u niektórych pacjentów, a nieuzasadnione restrykcje mogą jeszcze bardziej zwiększać ryzyko niedoborów.
• Codzienne posiłki powinny być małe i często podawane (5-7 razy w ciągu doby).
• Zaleca się, by codzienne menu bazowało na potrawach gotowanych, duszonych, pieczonych w folii lub na parze, bez dań smażonych i pieczonych z dużą ilością tłuszczów.
• Należy zwracać uwagę na błonnik pokarmowy. Zaleca się kontrolowanie jego ilości na poziomie ok. 25 g/dzień (większa podaż może być zbyt ciężkostrawna).
• Jeśli pacjent suplementuje enzymy trzustkowe, nie ma konieczności ograniczania tłuszczów w diecie względem standardowych zaleceń (25-40% całkowitej kaloryczności diety). Gdy występują zaburzenia wydzielania soków trawiennych, a pacjent nie przyjmuje suplementów, konieczne jest utrzymywanie dolnych granic (ok. 25%) i równomierne rozłożenie ich spożycia na wszystkie posiłki (nie więcej niż ok. 5 g/porcję).

Ograniczenie używek, odpowiednia dieta i zmiana stylu życia zmniejszają ryzyko powikłań. Przy tym nie można zapominać o roli ruchu. Umiarkowana aktywność fizyczna w fazie remisji będzie wspierać prawidłowe trawienie, poprawiać metabolizm i korzystnie wpływać na glikemię. Nawet krótki spacer będzie formą troski o szybszy powrót do zdrowia.