Rak trzustki – objawy, diagnostyka, sposoby leczenia 

Spis treści:  

• Trzustka – co warto o niej wiedzieć?  
• Nowotwory trzustki   
• Objawy raka trzustki  
• Diagnostyka nowotworów trzustki
• Leczenie raka trzustki 
• Czynniki ryzyka zachorowania na raka trzustki

Trzustka – co warto o niej wiedzieć?  

Trzustka to jeden z gruczołów trawiennych, stanowiący ważny element przewodu pokarmowego człowieka. To długi (około 12-20 cm), wąski narząd, który położony jest mniej więcej na wysokości L1 i L2 (kręgów pierwszego i drugiego kręgosłupa lędźwiowego) – zaraz za żołądkiem, w pętli dwunastnicy. Składa się z trzech części: głowy, trzonu i ogona, który sięga aż do śledziony².  

Masa trzustki składa się w znacznej większości z tzw. gronek, czyli pęcherzyków wydzielniczych. Pełnią one funkcje zewnątrzwydzielnicze – są niezbędne do prawidłowego trawienia składników pokarmowych (głównie odpowiada za to wydzielanie soku trzustkowego – w objętości około 1-1,5 l na dobę)². Komórki, pełniące funkcje wewnątrzwydzielnicze, ulokowane są natomiast w tzw. wyspach Langerhansa (wyspach trzustkowych). Są niezbędne dla prawidłowej gospodarki węglowodanowej, wydzielają insulinę, glukagon etc. Co więcej, nie można zapominać także o przewodach, wyprowadzających sok trzustkowy, które łączą się, tworząc tym samym przewód Wirsunga (określany również głównym przewodem trzustkowym). Ten zaś, razem z przewodem żółciowym wspólnym, uchodzi do dwunastnicy, w brodawce Vatera.   

Nowotwory trzustki   

Nowotwory powstają na bazie procesu neoplazji, czyli niekontrolowanej proliferacji komórek, które uległy przekształceniu – z komórek prawidłowych w komórki nowotworowe. Jeśli chodzi o tego typu zmiany w trzustce, neoplazji ulegają głównie komórki, odpowiadające za funkcje zewnątrzwydzielnicze. Te, powstałe z komórek wewnątrzwydzielniczych, określane są guzami neuroendokrynnymi.  

Niestety, nowotwory trzustki należą współcześnie do grupy tych, które obarczone są największą śmiertelnością – wskazuje się, że wskaźnik 5-letniego przeżycia dotyczy tylko 10 proc. zachorowań (dla porównania: 5-letnie przeżycie w przypadku nowotworu żołądka wynosi 32 proc., zaś nowotworu prostaty – nawet do 99 proc.)³. Niewątpliwie wpływa na to wiele różnych czynników, wśród których warto wymienić m.in.:  

• brak objawów na początkowym etapie choroby i wynikający z tego późny czas diagnozowania – zwykle już w stadium zaawansowanym, często z przerzutami,  
• brak wystandaryzowanych badań przesiewowych w tym konkretnym kierunku,  
• szybki rozwój choroby,  
• dość niski wskaźnik skuteczności aktualnie stosowanego leczenia³.  

W 2018 r. rak trzustki znajdował się w Polsce na 5. miejscu, jeśli chodzi o przyczyny śmierci z powodu nowotworów wśród kobiet oraz na 6. miejscu u panów. Generalnie odpowiadał za 5 proc. wszystkich zgonów, których przyczyną były zmiany nowotworowe. Co ważne, ryzyko zachorowania znacznie wzrasta po 50. roku życia. Częściej chorują mężczyźni³.  

Niestety, prognozy wskazują, że liczba zachorowań na raka trzustki wciąż będzie rosnąć. Przewiduje się, że w USA do 2030 r. nowotwór trzustki znajdzie się na 2. miejscu, jeśli chodzi o nowotworowe przyczyny zgonów (obecnie jest na 4.). Główna hipoteza, odnosząca się do źródeł takiego stanu, mówi przede wszystkim o starzeniu się społeczeństwa. Dopóki średnia wieku będzie rosła, dopóty będzie też wzrastać częstość zachorowań na opisywany tu nowotwór ³.  

Rodzaje guzów trzustki ze względu na umiejscowienie  

Zmiany nowotworowe mogą pojawić się w każdym obszarze trzustki. Warto wiedzieć jednak, że w jej głowie, a także w wyrostku haczykowatym, rozwija się około 75 proc. złośliwych guzów tego narządu. Zwykle wiążą się one z żółtaczką mechaniczną, a także nieprawidłowościami w zakresie drożności dwunastnicy⁴.  

Jeśli chodzi zaś o trzon trzustki, występujące w nim nowotwory złośliwe stanowią ok. 10 proc. wszystkich tego typu zmian, które pojawiają się w opisywanym narządzie. Zazwyczaj bardzo długo nie dają żadnych objawów lub są to symptomy niecharakterystyczne (dotyczące jamy brzusznej). Często pojawia się także utrata masy ciała, której nie da się wyjaśnić. Niestety, bardzo rzadko rozpoznanie stawia się w momencie, gdy guz jest jeszcze ograniczony do trzustki, a tylko to pozwala na jego usunięcie⁴.  

Typy morfologiczne nowotworów trzustki  

Rozpoznanie typu morfologicznego nowotworu trzustki jest niezwykle ważne dla dalszego procesu leczenia oraz prognoz, dotyczących jego skuteczności. W tym kontekście warto wiedzieć, że aż 95 proc. nowotworów złośliwych trzustki rozwija się z komórek trzustki, odpowiedzialnych za funkcje zewnątrzwydzielnicze. Zazwyczaj mają budowę raka gruczołowego, rzadziej: raka z komórek pęcherzykowych, guzów litych rzekomobrodawkowych czy anaplastycznych. Zaledwie 1 proc. to guzy torbielowate. Wśród nich wymienić można raka torbielowatego, który jest uznawany za guz złośliwy, a także torbielakogruczolaki surowicze i śluzowe – zazwyczaj są to zmiany niezłośliwe, choć ten ostatni ma potencjał przemiany w raka⁴.  

Jeśli zaś chodzi o część wewnątrzwydzielniczą trzustki, występujące w niej guzy (nazywane wyspiakami lub guzami neuroendokrynnymi) uznaje się za potencjalnie złośliwe, co oznacza, że nie wszystkie takie są. Przykładowo, insulinoma to guz, który jest złośliwy tylko w 5-15 proc. przypadków⁴. Warto także wiedzieć, że dodatkowo, w tej grupie dokonuje się podziału na:  

• Guzy nieczynne hormonalnie – przez długi czas nie dają żadnych symptomów. Objawy pojawiają się dopiero w momencie silnego zaawansowania choroby (podobne są do tych, które opisują pacjenci z nowotworami części zewnątrzwydzielniczej). Skutkiem tego jest późne ich rozpoznawanie, gdy w większości są to zmiany, wykazujące już cechy złośliwości oraz przekraczające średnicę 5 cm⁴.  
• Guzy czynne hormonalnie – zwykle rozpoznaje się je dużo wcześniej, ponieważ w ich przypadku dość szybko występują charakterystyczne objawy, wynikające z faktu wydzielania do krwi określonych hormonów. Wśród nich wymienia się wspomniany wcześniej guz insulinowy (insulinoma), a także: guz gastrynowy (gastrinoma – guz najczęściej złośliwy), guz glukagonowy (glukagonoma), guz wydzielający wazoaktywny peptyd jelitowy (VIPoma) lub peptyd trzustkowy (PPoma), guz somatostatynowy (somatostationa), guz serotoninowy i inne^4,5,10.  

Objawy raka trzustki  

Jak wielokrotnie zostało wspomniane, rak trzustki w wielu przypadkach nie daje przez względnie długi czas żadnych objawów lub są one na tyle niespecyficzne, że bardzo trudno jest o diagnostykę właśnie w tym kierunku. Kiedy zaś symptomy raka trzustki są już odczuwalne, zwykle guz osiąga zaawansowane stadium rozwoju.

Objawy wynikają wtedy m.in. z nacisku, jaki guz generuje na sąsiadujące z nim struktury⁵. Dotyczy to np. guza trzonu trzustki, który może wywołać zespół trzustkowo-trzewny, czego wynikiem jest promieniujący ból do pleców lub lewej okolicy lędźwiowej. Zazwyczaj najbardziej uciążliwy jest on w nocy, a także w pozycji ciała, ułożonej na wznak – pomocna jest zmiana pozycji na pochyloną w przód, podciągnięcie kolan do tułowia lub przyjęcie pozycji embrionalnej⁴. Jeśli zaś chodzi o inne objawy, wynikają one przede wszystkim z obecności przerzutów oraz generalnego wpływu choroby na organizm⁵.  

Wśród objawów niespecyficznych, które mogą być związane z nowotworem trzustki (choć nie muszą!), warto wymienić m.in.:  

• bóle brzucha – przede wszystkim w nadbrzuszu,  
• żółtaczkę – skóra chorego przybiera żółte zabarwienie, podobnie jak białka oczu oraz błony śluzowe; poziom bilirubiny jest podwyższony,  
• zaburzenia nastroju – głównie objawy depresyjne,  
• powiększone węzły chłonne,  
• podskórne guzki,  
• utratę masy ciała,  
• brak apetytu,  
• nieprzyjemne objawy ze strony układu pokarmowego – np. nudności, wymioty, biegunki, biegunki tłuszczowe,  
• cukrzycę lub upośledzoną tolerancję glukozy,  
• skrzepliny w układzie żylnym – może wystąpić np. zakrzepica żył układu głębokiego czy powierzchowne wędrujące zakrzepowe zapalenie żył; wynika to z faktu, że guz trzustki wydziela związki, zwiększające ryzyko powstania skrzeplin w układzie żylnym⁵.  

Należy jednak pamiętać, że zazwyczaj tego typu symptomy nie dotyczą guzów neuroendokrynnych, które są hormonalnie czynne. W ich przypadku wiele zależy od tego, jakie hormony produkują.  

Diagnostyka nowotworów trzustki

Podstawą i pierwszym etapem diagnostyki nowotworów trzustki jest dokładny wywiad lekarski oraz badanie przedmiotowe. Lekarz sprawdzi w tym czasie, czy występują m.in. ewentualne zmiany na skórze, powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, inne zmiany w jamie brzusznej.

Następnie, zwykle zleca badania laboratoryjne krwi, które pozwalają sprawdzić ogólny stan organizmu, a także np. działanie wątroby. Konieczne mogą być również badania hormonalne lub oznaczenie chromograniny A – ostatnie z wymienionych tu testów wykonuje się przy podejrzeniu nowotworów neuroendokrynnych. Kolejnym etapem są badania obrazowe, a wśród nich:  

• Ultrasonografia jamy brzusznej – podstawowe, łatwo dostępne, w pełni bezpieczne i względnie tanie badanie. Niestety, zdarza się, że podczas USG można nie wykryć nowotworu trzustki, np. w związku z zalegającymi gazami jelitowymi, które zaburzają obraz. Dla potwierdzenia  – wskazuje się, że klasyczne badanie USG, w przypadku małych guzów neuroendokrynnych, cechuje się czułością na poziomie 19-70 proc.¹⁰. Co jednak istotne, dzięki USG możliwe jest ocenienie także innych narządów, co pozwala na wykrycie ewentualnych przerzutów, np. do wątroby. Co więcej, przy pomocy USG (oraz specjalistycznego sprzętu do tego typu zabiegów – najczęściej są to odpowiedniej grubości igły) można też wykonać biopsję zmiany, czyli pobrać jej fragment. Pozwala to następnie na przeprowadzenie badan histopatologicznych, co jest kluczowe dla postawienia dokładnej diagnozy.  
• Tomografia komputerowa – polecane jest badanie z zastosowaniem środka kontrastującego. Co ważne, TK jamy brzusznej pozwala nie tylko wykryć guz, lecz także ocenić jego zaawansowanie i możliwość ewentualnej resekcji, co pozwala na zaplanowanie procesu leczenia.  
• Rezonans magnetyczny jamy brzusznej – to badanie jest porównywalne pod względem czułości do opisanej wyżej tomografii komputerowej. Może być zatem jego alternatywą, gdy np. TK nie daje jednoznacznych wyników lub u danej osoby występuje alergia na stosowane w przebiegu badania środki kontrastowe (w trakcie TK z kontrastem stosuje się środki jonowe, zaś podczas rezonansu magnetycznego preparaty, bazujące na gadolinie).  
• Endosonografia (ultrasonografia endoskopowa) – w jej przebiegu stosuje się standardowe metody ultrasonograficzne, lecz głowica wprowadzana jest przy pomocy endoskopu aż w pobliże trzustki (przez jamę ustną, po wcześniejszym zastosowaniu odpowiedniego znieczulenia). Tego typu badanie cechuje się znacznie większą czułością niż badanie przez powłoki brzuszne, zwłaszcza jeśli chodzi o wykrywanie niewielkich guzów (do 2 cm). Pozwala też na bardzo dokładne wskazanie stopnia zaawansowania choroby lub np. odróżnienie guza hormonalnie czynnego od nieczynnego. Przy jej pomocy, z zastosowaniem dodatkowych narzędzi, można wykonać również biopsję powstałej zmiany lub węzłów chłonnych¹⁰.  

Wśród innych badań, które mogą okazać się konieczne w czasie diagnostyki raka trzustki, wymienia się m.in.: endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW), cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (połączenie ECPW oraz MRI), scyntygrafię receptorową oraz – względnie rzadko stosowaną – laparoskopię. Pomocne może być również oznaczenie niektórych markerów, jak np. CA 19-9, CAM 17.1, CA 50, CA 242. Należy jednak pamiętać, że nie są to specyficzne biomarkery dla raka trzustki i nie mają wartości skriningowej w przebiegu procesu diagnostycznego. Co więcej, warto mieć na uwadze, że w trakcie diagnostyki guzów hormonalnie czynnych, konieczne mogą być także testy czynnościowe, jak np. 72-godzinna próba głodowa z oznaczaniem glikemii, insulinemii i innych¹.   

Bardzo ważna jest także wspomniana już wcześniej biopsja, czyli pobranie fragmentu zmiany (lub jej komórek), w celu dokładnego zbadania ich pod mikroskopem. To właśnie wtedy można ocenić rodzaj zmiany (łagodna czy złośliwa), a w niektórych przypadkach także jej typ morfologiczny. Co jednak istotne, brak komórek złośliwych w pobranym materiale nie musi świadczyć o tym, że owej złośliwości nie ma – jest to bowiem badanie „tylko” fragmentu zmiany, a nie jej całości. Jeżeli zatem inne badania wskazują, że może być to zmiana złośliwa, często właśnie tak podchodzi się do jej leczenia. Biopsja jest jednak niezbędna przed przeprowadzeniem planowanej terapii onkologicznej o charakterze nieradykalnym (np. paliatywnej chemioterapii).  

Rak trzustki – leczenie

Choć leczenie nowotworów trzustki nie jest łatwe, a współczesne metody terapii nie charakteryzują się dużą skutecznością, opracowano pewne wskazówki w tym zakresie. Co ważne, warto wiedzieć, że występują pewne różnice pomiędzy leczeniem guzów, pełniących funkcje zewnątrz- a wewnątrzwydzielnicze. W obu przypadkach można jednak podzielić owo leczenie na dwa rodzaje: radykalne, które bazuje na chirurgicznym zabiegu usunięcia zmiany (ma na celu całkowite wyleczenie raka trzustki), a także paliatywne – gdy z różnych powodów guza nie można usunąć, lecz wciąż możliwe jest osłabienie objawów, co zwiększa komfort życia, a także wydłuża czas jego trwania. 

Guzy części zewnątrzwydzielniczej  

W tym przypadku najczęściej mowa o gruczolakoraku trzustki. Jeśli chodzi o leczenie radykalne – niestety – możliwość jego przeprowadzenia dotyczy tylko ok. 5-10 proc. przypadków⁴. Wiąże się to z późnym wykrywaniem i zaawansowanym stadium choroby, przerzutami lub naciekaniem dużych naczyń. Co więcej, jeżeli dojdzie do resekcji, w zależności od położenia guza, wraz z fragmentem trzustki, usuwa się także np. pęcherzyk żółciowy, dwunastnicę czy część żołądka (przykładowo przy guzach, zlokalizowanych w głowie trzustki, zazwyczaj wykonuje się resekcję trzustkowo-dwunastniczą, a przy guzach ogona – dystalną resekcję trzustki z usunięciem śledziony, choć w tym przypadku owo usunięcie nie zawsze jest konieczne)¹⁰.  

Lokalizacja guza determinuje też konkretny rodzaj zabiegu. W przypadku usuwania głowy trzustki, zwykle wykonuje się klasyczną pankreatoduodenektomię metodą Kauscha-Whipple’a lub pankreatoduodenektomię sposobem Traverso-Longmire’a (z zaoszczędzeniem odźwiernika). W niektórych ośrodkach przeprowadza się również pankreatoduodenektomię laparoskopową, lecz są to placówki, wyspecjalizowane konkretnie w leczeniu raka trzustki (nie zawsze ta metoda jest wskazana – ona także ma swoje ograniczenia). Co ważne, zdarza się, że konieczna jest resekcja całego narządu, co może mieć miejsce np. w przypadku występowania guzów w trzonie trzustki^{9, 11}.   

Samo wycięcie zmiany nie świadczy jednak o usunięciu z organizmu wszystkich komórek nowotworowych – część z nich może pozostać, stąd też zwykle stosuje się leczenie uzupełniające (przed lub po operacji). Zazwyczaj jest to chemioterapia (jedno- lub wielolekowa) bądź jej połączenie z radioterapią.   

Co istotne, chemioterapia jest także kluczową metodą leczenia paliatywnego, które pozwala wydłużyć życie pacjentów. Należy jednak pamiętać, że wiąże się ona z różnego rodzaju skutkami niepożądanymi, jak np. nudności, wymioty, generalne osłabienie czy uszkodzenie szpiku. Konieczne mogą okazać się także odpowiednie przetoki odżywcze lub tzw. omijające zespolenia, najczęściej dotyczące dróg żółciowych lub dwunastnicy. Warto przy tym podkreślić, że metodą, która może wykluczyć konieczność wykonania zespolenia, jest wspomniana wcześniej endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna z jednoczesnym protezowaniem dróg żółciowych. Należy jednak pamiętać o regularnym kontrolowaniu protez i liczyć się z ewentualną koniecznością ich wymiany^10,11.  

Guzy części wewnątrzwydzielniczej  

W tym przypadku wycięcie guza jest podstawowym sposobem leczenia. Najczęściej wykorzystuje się wtedy metody, podobne do tych opisanych wyżej. Co ważne, zazwyczaj usuwa się także okoliczne węzły chłonne.  

Jeśli zaś chodzi o leczenie paliatywne, zazwyczaj jest ono stosowane u osób, u których wystąpiły przerzuty do wątroby. W tym zakresie wykonuje się m.in. selektywną embolizację, czyli zamknięcie naczynia, które odżywia dany guz, chemoembolizację (połączenie embolizacji z miejscową chemioterapią) i inne. Możliwy jest też przeszczep wątroby lub chemioterapia sama w sobie. Warto jednak zaznaczyć, że ostatnia z wymienionych tu metod jest dość rzadko stosowana w leczeniu zmian neuroendokrynnych (choć w przypadku guzów trzustki, chemioterapia i tak wykazuje większą skuteczność, w porównaniu do tej, osiąganej podczas leczenia zmian neuroendokrynnych o innej lokalizacji: <30 proc. vs. 40-70 proc.¹⁰.   

Dodatkową kwestią jest także aplikowanie leków, które łagodzą objawy, wynikające z działania wydzielanych przez guz hormonów. Są to przede wszystkim analogi somatostatyny – podaje się je co kilka tygodni, zwykle domięśniowo lub podskórnie (choć warto wiedzieć, że podawanie preparatów o długim działaniu często poprzedza terapia lekami krótko działającymi). Inną opcją jest radioterapia izotopowa, czyli leczenie celowane z zastosowaniem analogów somatostatyny, które dodatkowo są znakowane radioizotopem. Taki rodzaj leczenia stosuje się m.in. u osób z rozsianym procesem nowotworowym. Należy jednak pamiętać, że radioterapia izotopowa wykazuje szkodliwy wpływ na nerki oraz szpik kostny¹⁰.  

Co ważne, istotnym elementem terapii jest również łagodzenie bólu. W przypadku wysokiego stopnia zaawansowania choroby, ma on bowiem charakter ciągły, co często uniemożliwia jakiekolwiek funkcjonowanie. Podstawą staje się zatem odpowiednio dobrana farmakoterapia, która będzie dopasowana do indywidualnych potrzeb i możliwości danego pacjenta lub pacjentki. Inne sposoby to np. śródoperacyjna neuroliza splotu trzewnego lub przezskórna blokada. Dane wskazują, że tego typu postępowanie pozwala zmniejszyć uczucie bólu nawet u 50-90 proc. chorujących osób⁴.  

Czynniki ryzyka zachorowania na raka trzustki

Niestety, nie da się określić jednej, konkretnej przyczyny raka trzustki i – co się z tym wiąże – w pełni skutecznej prewencji. Wskazuje się jednak, że zachowywanie zdrowego trybu życia zmniejsza ryzyko wystąpienia tego typu zmian. Poleca się dbać o regularną aktywność fizyczną, nie palić papierosów, nie nadużywać alkoholu, a do diety włączać jak najwięcej warzyw i owoców, jednocześnie unikając zbyt wysokiego spożycia tłuszczów nasyconych oraz czerwonego mięsa.   

Warto też zauważyć, że wiele badań wskazuje na korelację pomiędzy cukrzycą, a opisywanym tu nowotworem. Jeżeli zatem u danej osoby rozwinęła się cukrzyca, polecane jest szczególnie dokładne monitorowanie stanu trzustki – szybsze wykrycie ewentualnych zmian to większe szanse na skuteczne leczenie⁴.  

Wśród czynników, zwiększających ryzyko zachorowania wymienia się także: nawracające przewlekłe zapalenie trzustki, wcześniejsze naświetlania w tym obszarze, które wiązały się z leczeniem innych nowotworów, otyłość, ekspozycję na szkodliwe substancje chemiczne (np. pochodne ropy), predyspozycje genetyczne i inne^{4, 7, 8}. O ile – niestety – na genetykę wpływu nie mamy, o tyle czynniki środowiskowe są w dużej mierze możliwe do kontrolowania. Warto zatem dbać o nie każdego dnia – i to nie tylko z perspektywą prewencji raka trzustki, lecz dla generalnej dobrej formy organizmu.