Infolinia 24/7: 58 775 95 99 / 801 033 200
Choroby układu krążenia od lat zajmują pierwsze miejsce w niechlubnym rankingu najczęstszych przyczyn śmierci w Polsce. Według raportu Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w 2023 roku odpowiadały za 36,9% wszystkich zgonów. W tej grupie zawał mięśnia sercowego należy do najgroźniejszych stanów nagłych – w tym samym roku w Polsce zmarło z jego powodu 11,3 tys. osób.
Zawał serca (potocznie nazywany atakiem serca) to stan zagrażający życiu, w którym dochodzi do martwicy komórek mięśnia sercowego na skutek ich niedokrwienia. Mięsień sercowy zaopatrywany jest w krew przez tętnice wieńcowe. Naczynia te oplatają powierzchnię serca i zapewniają dopływ krwi do serca – wraz z nią tlen oraz składniki odżywcze niezbędne do ich pracy.
U większości pacjentów zawał jest następstwem miażdżycy tętnic wieńcowych. W ich ścianach stopniowo gromadzą się cholesterol, komórki zapalne i tkanka włóknista. Z czasem tworzy się blaszka miażdżycowa. Sam zawał zwykle nie pojawia się jednak w konsekwencji powolnego narastania zwężenia.
Większość zawałów serca występuje wskutek pęknięcia blaszki miażdżycowej albo uszkodzenia jej powierzchni. Organizm traktuje takie miejsce jak uszkodzenie naczynia i uruchamia proces krzepnięcia krwi. W miejscu pęknięcia powstaje skrzeplina. Jeśli osiągnie duże rozmiary, może częściowo albo całkowicie zablokować światło tętnicy. Przepływ krwi gwałtownie się zmniejsza, a za miejscem zamknięcia rozwija się niedokrwienie.
Rzadziej przyczyną jest skrzeplina lub jej fragment, który powstał w innym miejscu układu krążenia i wraz z krwią przedostał się do tętnicy wieńcowej. Taki zator również może doprowadzić do nagłego niedokrwienia mięśnia sercowego.
„Stan przedzawałowy” to określenie, które funkcjonuje głównie w języku potocznym. W medycynie najczęściej odnosi się do niestabilnej dławicy piersiowej.
Niestabilna dławica piersiowa i zawał serca należą do spektrum ostrych zespołów wieńcowych. W obu przypadkach przyczyną jest niedostateczny dopływ krwi do mięśnia sercowego. Różnica polega na tym, że w niestabilnej dławicy nie dochodzi jeszcze do martwicy komórek. Jeżeli niedokrwienie się pogłębi, może rozwinąć się zawał.
W niestabilnej dławicy piersiowej nie obserwuje się typowego dla zawału wzrostu tropin sercowych wykrywanych we krwi.
W przypadku pacjentów z podejrzeniem zawału jednym z najważniejszych badań jest EKG. Badanie rejestruje aktywność elektryczną serca i przedstawia ją w postaci charakterystycznego wykresu złożonego z załamków oraz odcinków.
W zapisie EKG lekarz ocenia kilka fragmentów krzywej. Jeden z nich nazywa się odcinkiem ST. Zwykle przebiega on płasko, bez wyraźnego uniesienia ani obniżenia. Gdy mięsień sercowy jest niedokrwiony, ten fragment może zmienić swoje położenie.
Od wyglądu odcinka ST pochodzą nazwy dwóch głównych typów zawału: STEMI oraz NSTEMI.
STEMI to zawał z uniesieniem odcinka ST. W zapisie EKG ten fragment krzywej znajduje się wyżej, niż powinien (ponad linią odniesienia). NSTEMI to zawał bez uniesienia odcinka ST
W przeszłości STEMI traktowano jako zawał obejmujący pełną grubość mięśnia sercowego lub spowodowany całkowitym zamknięciem tętnicy wieńcowej, zaś NSTEMI – jako niepełnościenny, podwsierdziowy, spowodowany niecałkowitym zamknięciem tętnicy. W świetle aktualnej wiedzy, w szczególności uzyskanej badaniami metodą rezonansu magnetycznego, wnioski wyciągane z tego podziału okazały się tylko częściowo prawidłowe. Podział na STEMI i NSTEMI ma znaczenie dla lekarzy ze względu na standardy postępowania z pacjentem, dlatego informacja o cechach elektrokardiograficznych zawału zawsze znajduje się w karcie informacyjnej wypisu ze szpitala.
Ale dla pacjenta każdy zawał serca stanowi bezpośrednie zagrożenie życia, rokowanie zależy od wielu czynników i absolutnie nie można zakładać, że NSTEMI jest „lżejszym” zawałem od STEMI.
Zawał serca często utożsamiamy z pojawieniem się nagłego, silnego bólu w klatce piersiowej. Taki obraz rzeczywiście występuje u wielu osób – ale nie u wszystkich. Dolegliwości zależą między innymi od wieku, płci, chorób współistniejących oraz lokalizacji niedokrwienia.
Ból zawałowy najczęściej pojawia się za mostkiem – w środkowej części klatki piersiowej.
Ból u osoby z zawałem może być odczuwany również w innych częściach ciała. Sygnały bólowe z serca docierają do tych samych odcinków rdzenia kręgowego, do których dochodzą też sygnały z ramion, szyi, żuchwy i górnej części pleców. Mózg może więc błędnie odczytać miejsce, z którego pochodzi impuls.
Pacjenci mogą odczuwać ból lub silny dyskomfort w różnych obszarach ciała:
U części osób moment wystąpienia objawów jest mniej typowy. Zawał może powodować dolegliwości wynikające z ogólnej reakcji organizmu na ostre niedokrwienie serca.
Istotne objawy towarzyszące:
U części pacjentów objawy są nietypowe, słabo nasilone albo na tyle mało charakterystyczne, że nie budzą podejrzenia choroby serca. Taki przebieg określa się jako cichy lub niemy zawał. Mogą dominować w nim łagodne objawy towarzyszące.
Większe ryzyko niemego zawału występuje u osób z cukrzycą, osób starszych oraz pacjentów z neuropatią autonomiczną. W tych grupach odczuwanie bólu może być zaburzone, dlatego niedokrwienie serca nie zawsze wywołuje typowe objawy alarmowe. Zdarza się więc, że taki stan zostaje rozpoznany dopiero po czasie – podczas wykonywania EKG, echokardiografii albo innych badań obrazowych.
Nie każdy zawał od razu kończy się zatrzymaniem krążenia albo ciężką niewydolnością serca. Czasem uszkodzenie jest mniejsze, a pacjent przeżywa ostrą fazę bez świadomości tego, że wymagał profesjonalnej pomocy medycznej.
U kobiet zawał serca częściej może dawać mniej charakterystyczne objawy. Wynika to między innymi z różnic hormonalnych, mniejszej średnicy tętnic wieńcowych oraz częstszego udziału drobnych naczyń w niedokrwieniu serca.
Ból za mostkiem nadal może się pojawić, ale u części pacjentek na pierwszy plan wysuwają się objawy ogólne i te związane z bólem promieniującym. Z tego powodu zawał u kobiet bywa rozpoznawany z opóźnieniem.
Pacjentka może nie kojarzyć nagłego osłabienia, duszności, nudności, bólu pleców albo ucisku w nadbrzuszu z sercem. Czasem czeka, aż dolegliwości miną, albo tłumaczy je innymi stanami.
U kobiet ryzyko sercowo-naczyniowe wyraźnie rośnie po menopauzie. Estrogeny, które wcześniej chronią układ krążenia, przestają być wytwarzane w dotychczasowych ilościach, a wraz z tym częściej pojawiają się nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe i choroba wieńcowa. Diagnostykę utrudnia to, że niektóre objawy zawału – wzmożona potliwość, kołatanie serca, osłabienie, niepokój – łatwo wziąć za dolegliwości okołomenopauzalne.
Bóle: zlokalizowane w jednym punkcie, o charakterze kłującym, występujące z lewej strony klatki piersiowej, niezwiązane z wysiłkiem fizycznym, nasilające się przy nabieraniu powietrza lub przy zmianach pozycji ciała – najczęściej mają charakter neuralgii związanej z przeciążeniem mięśni lub chorobami kręgosłupa, mogą też występować wyłącznie na podłożu nerwicowym.
Natomiast spore problemy diagnostyczne sprawiają – coraz częściej występujące – bóle w klatce piersiowej na tle choroby refluksowej. Kwas żołądkowy cofający się do przełyku może wywoływać ból nie mniej silny niż zawałowy i bardzo podobny co do charakteru. Co więcej, pacjenci z rozpoznaną chorobą refluksową mogą błędnie traktować ból zawałowy jako ból w przebiegu znanej im choroby. Jeśli ból nie ustępuje, przebiega nieco inaczej niż zazwyczaj, towarzyszą mu opisane powyżej objawy ogólne – należy pilnie wezwać Zespół Ratownictwa Medycznego dzwoniąc pod numer alarmowy 112 lub 999.
Zawału nie da się dokładnie przewidzieć, ale można oszacować ryzyko jego wystąpienia. Lekarze analizują w tym celu obecność czynników, które zwiększają prawdopodobieństwo choroby wieńcowej i miażdżycy.
Zdecydowaną większość z nich można modyfikować. Podstawa profilaktyki to: regularna aktywność fizyczna, ograniczone spożywanie tłuszczów zwierzęcych, utrzymywanie prawidłowej masy ciała i nieużywanie wyrobów tytoniowych. Badania krwi, w szczególności: lipidogram, lipoproteina (a), glukoza, kwas moczowy – mają bardzo duże znaczenie w identyfikacji dodatkowych czynników ryzyka miażdżycy, ale pamiętaj – od samego wykonywania badań jeszcze nikt nie stał się zdrowszy, zaś prawidłowe wyniki nie oznaczają, że jeszcze nie musisz prowadzić zdrowego trybu życia. Gdy rozwinie się miażdżyca tętnic – może już być za późno.
Miażdżyca to przewlekła choroba tętnic, w której w ścianie naczynia stopniowo odkładają się blaszki miażdżycowe. Sam proces ich tworzenia został opisany wcześniej.
Miażdżyca często rozwija się na tle innych zaburzeń metabolicznych i chorób przewlekłych. Jednak sama w sobie nie powoduje żadnych dolegliwości – dopóki nie doprowadzi do istotnych zwężeń tętnic wieńcowych, żadne, nawet regularnie wykonywane badania profilaktyczne, nie są w stanie jej wykryć.
Na część czynników zwiększających ryzyko zawału można oddziaływać poprzez modyfikację codziennych nawyków, regularne podstawowe badania kontrolne i ewentualnie leczenie, jeśli jest taka potrzeba. Nie ma dowodów na to, aby przyjmowanie przez osoby zdrowe jakichkolwiek leków lub suplementów diety zmniejszało ryzyko zawału serca.
Jak konkretne czynniki wpływają na ryzyko zawału serca?
Miażdżyca rozwija się u każdego człowieka, ale tempo jej narastania zależy od wielu czynników – na większość z nich mamy wpływ, ale nie na wszystkie. Wykluczenie powyższych czynników nie daje gwarancji tego, że u danego pacjenta nie dojdzie do zdarzenia sercowo-naczyniowego. Niemniej znacznie obniża takie ryzyko.
Niektórych czynników ryzyka nie można zmienić. Są jednak ważną informacją. Osoba, która jest na nie narażona, powinna wcześniej i dokładniej kontrolować stan układu krążenia. Należą do nich:
W przypadku podejrzenia zawału liczy się każda minuta.
Reaguj spokojnie, ale zdecydowanie, w ustalonej kolejności:
Zadzwoń pod numer 999 lub 112 i powiedz, że podejrzewasz zawał serca.
Podaj krótko:
Nie rozłączaj się, dopóki dyspozytor tego nie zaleci. Może zadawać pytania i prowadzić Cię przez następne kroki.
Do czasu przyjazdu karetki chory powinien pozostać w bezpiecznej, wygodnej pozycji. Najlepiej sprawdza się pozycja półsiedząca, z podpartymi plecami i lekko ugiętymi nogami. Takie ułożenie ciała zmniejsza obciążenie układu krążenia i ułatwia oddychanie.
Jeśli osoba z podejrzeniem zawału serca nie ma uczulenia na kwas acetylosalicylowy, czynnego krwawienia, choroby krwotocznej ani wyraźnego zakazu od lekarza, dyspozytor lub ratownik może zalecić rozgryzienie i połknięcie aspiryny. Lek hamuje zlepianie się płytek krwi, więc może ograniczać narastanie zakrzepu w tętnicy wieńcowej.
W okolicznościach zagrożenia życia należy natychmiast wezwać pogotowie. Podawanie aspiryny nie zastępuje pilnej pomocy medycznej. Nigdy nie należy podawać cudzych leków ani preparatów „na serce” znalezionych w domu.
Najczęstsze błędy wynikają z późnej reakcji na pojawiające się dolegliwości, oczekiwania, aż objawy miną, albo na próbie dojechania do szpitala własnym samochodem. Karetka nie jest wyłącznie środkiem transportu – ratownicy mogą od razu rozpocząć leczenie i przekazać pacjenta do odpowiedniego ośrodka.
Zawał może doprowadzić do nagłego zatrzymania akcji serca.
1. Jeśli chory stracił przytomność, nie reaguje na głos ani potrząśnięcie za ramiona, należy sprawdzić oddech.
Odchyl delikatnie głowę do tyłu, unieś brodę i obserwuj klatkę piersiową przez maksymalnie 10 sekund. Zwróć uwagę, czy unosi się regularnie, czy słyszysz oddech i czy czujesz ruch powietrza przy ustach chorego.
2. Gdy chory nie oddycha prawidłowo, rozpocznij uciski klatki piersiowej.
RKO należy kontynuować do przyjazdu ratowników albo powrotu prawidłowego oddechu.
Jeżeli w pobliżu znajduje się AED (automatyczny defibrylator zewnętrzny) poproś kogoś o przyniesienie urządzenia. Po włączeniu defibrylator wydaje polecenia głosowe i prowadzi świadka przez następne kroki.
Diagnostyka zawału zaczyna się od szybkiej oceny stanu pacjenta. Lekarz pyta o rodzaj dolegliwości, czas ich trwania, choroby przewlekłe i przyjmowane leki. Równolegle wykonywane są badania, które pomagają potwierdzić uszkodzenie mięśnia sercowego i ustalić dalsze leczenie.
Najważniejsze jest EKG. Badanie powinno być wykonane jak najszybciej po kontakcie z personelem medycznym. Zapis pracy elektrycznej serca może pokazać zmiany typowe dla STEMI albo inne nieprawidłowości wskazujące na ostre niedokrwienie serca.
U pacjenta oznacza się stężenie troponin sercowych. Badanie wykonuje się z próbki krwi żylnej. Gdy komórki serca zostają uszkodzone, troponiny przedostają się do krwi. Ich stężenie może rosnąć z opóźnieniem, dlatego u części pacjentów badanie powtarza się po kilku godzinach. Podwyższony wynik nie zawsze pozwala rozpoznać zawał; zaś prawidłowy uzyskany jednorazowo nie wyklucza..
Troponiny mogą wzrosnąć również w innych stanach – na przykład przy zapaleniu mięśnia sercowego, ciężkiej niewydolności serca, zaburzeniach rytmu, sepsie albo zaawansowanej chorobie nerek.
Dodatkowo wykonuje się również inne badania krwi, które pozwalają ocenić ogólny stan i pomagają bezpiecznie zaplanować leczenie. Lekarz może zlecić między innymi morfologię, elektrolity, kreatyninę, glukozę, parametry krzepnięcia i lipidogram.
U wielu pacjentów wykonywana jest echokardiografia (USG serca, echo serca). Badanie pokazuje, jak kurczy się mięsień sercowy i czy doszło do zaburzeń pracy którejś z jego ścian. Echo serca pomaga też ocenić powikłania zawału.
Jeżeli obraz choroby wskazuje na ostre niedokrwienie serca, pacjent może zostać skierowany na koronarografię. Podczas tego badania lekarz ocenia tętnice wieńcowe i sprawdza, gdzie przepływ krwi jest zablokowany albo istotnie ograniczony. W razie potrzeby już w trakcie koronarografii można wykonać angioplastykę.
Zespół medyczny, który udziela pierwszej pomocy ratunkowej, ocenia stan pacjenta, wykonuje EKG, podaje leki i przekazuje chorego do szpitala, który może szybko wdrożyć kolejne etapy leczenia.
Najważniejszym celem jest przywrócenie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową oraz ograniczenie uszkodzenia mięśnia sercowego.
Angioplastyka wieńcowa jest zabiegiem, podczas którego lekarz udrażnia zwężoną albo zamkniętą tętnicę wieńcową. Najczęściej wprowadza cienki cewnik przez tętnicę promieniową w okolicy nadgarstka albo przez tętnicę udową w pachwinie. Następnie dociera nim do naczyń wieńcowych.
W miejscu zwężenia rozpręża się niewielki balon, który poszerza światło tętnicy. Zwykle zakłada się również stent (drobną metalową siateczkę), który podtrzymuje naczynie od środka i zmniejsza ryzyko ponownego zamknięcia tętnicy w tym samym miejscu. Standardowo stent uwalnia miejscowo działający lek zmniejszający ryzyko zakrzepu.
U pacjentów ze STEMI PCI jest leczeniem z wyboru, jeśli można je wykonać odpowiednio szybko. Im krótszy czas od początku objawów do udrożnienia naczynia, tym większa szansa na przeżycie i ograniczenie nieodwracalnych powikłań.
Leczenie fibrynolityczne polega na podaniu leków, które mają rozpuścić skrzep zamykający tętnicę wieńcową. Nie jest metodą leczenia zawału serca każdego przypadku. Stosuje się ją głównie wtedy, gdy pacjent ma STEMI, a szybkie wykonanie angioplastyki nie jest możliwe.
Decyzja o fibrynolizie wymaga oceny korzyści i ryzyka krwawienia. Leki fibrynolityczne działają na układ krzepnięcia, dlatego nie mogą być podane każdej osobie. Przeciwwskazaniem mogą być między innymi ciężkie urazy albo bardzo wysokie ciśnienie tętnicze.
Leczenie farmakologiczne po przebytym zawale ma chronić przed kolejnym zdarzeniem sercowo-naczyniowym, zmniejszać obciążenie układu krążenia i wspierać powrót do zdrowia. Schemat leczenia zawsze dobiera się do potrzeb i stanu zdrowia pacjenta.
Najczęściej stosowane grupy leków:
Od momentu wypisu ze szpitala zaczyna się etap odbudowy wydolności, kontroli czynników ryzyka i zapobiegania kolejnemu zdarzeniu sercowo-naczyniowemu.
Rehabilitacja kardiologiczna pomaga bezpiecznie wrócić do aktywności po zawale. Łączy trening dobrany do wydolności pacjenta, edukację zdrowotną, kontrolę czynników ryzyka, wsparcie psychologiczne i naukę reagowania na objawy alarmowe.
Pacjent uczy się, jaki wysiłek jest dla niego bezpieczny, jak kontrolować tętno i kiedy przerwać aktywność, dlatego ćwiczenia powinny odbywać się pod nadzorem specjalistów.
Rehabilitacja kardiologiczna ogranicza czynniki, które sprzyjają ponownemu zawałowi, niewydolności serca i kolejnym hospitalizacjom. Jej głównym celem jest ograniczenie ryzyka kolejnych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz przedwczesnego zgonu.
Po zawale wielu pacjentów nie wie, gdzie przebiega granica między bezpiecznym powrotem do normalności a zbyt dużym obciążeniem. Lęk przed ruchem, współżyciem albo podejmowaniem się zawodowych obowiązków jest częsty. Można jednak z nim pracować.
Powrót do codziennych aktywności powinien odbywać się stopniowo. Najlepiej zaczynać od krótkich spacerów i prostych domowych czynności (zawsze zgodnie z zaleceniami specjalisty, który planuje rehabilitację kardiologiczną). Życie intymne również jest tematem, który warto poruszyć z lekarzem. Do współżycia zwykle można wrócić po ustabilizowaniu stanu zdrowia i odzyskaniu tolerancji na umiarkowany wysiłku.
Nadmierne (większe lub dłuższe niż niezbędnie konieczne) ograniczanie wysiłku fizycznego jest błędem. Pamiętaj – „stan po zawale” to nie choroba, głównym problemem jest to, co do zawału doprowadziło. Wbrew pozorom bywa, że osoba po zawale … jest zdrowsza niż przed, o ile dzięki bardzo szybko wykonanej angioplastyki doszło do martwicy znikomej masy komórek mięśnia sercowego. Taka osoba ma zidentyfikowane czynniki ryzyka, przyjmuje leki, a przede wszystkim ma zabezpieczone stentem obecne przed zawałem zwężenie tętnicy wieńcowej.
Przebyty zawał zwiększa ryzyko kolejnego – u części pacjentów już w pierwszym roku po hospitalizacji. Największe ryzyko dotyczy palaczy oraz osób otyłych, z zaburzeniami lipidowymi, z cukrzycą, pozawałowymi zaburzeniami rytmu lub niewydolnością serca.
Pierwszym filarem profilaktyki wtórnej jest styl życia: całkowita rezygnacja z palenia i alkoholu, prawidłowa masa ciała oraz dieta śródziemnomorska, w której dominują warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste, ryby, strączki, orzechy i oliwa. Zaleca się około 150 minut umiarkowanego wysiłku tygodniowo – w ramach kontynuacji rehabilitacji kardiologicznej. W późniejszym czasie długość i intensywność wysiłku mogą być zwiększane.
Drugim filarem jest kontrola chorób współistniejących (nadciśnienie, cukrzyca, choroby nerek, depresja) i coroczne szczepienie przeciw grypie. Warto utrzymywać regularne wizyty u kardiologa, fizjoterapeuty i dietetyka klinicznego.
Przebycie zawału nie musi skrócić życia, zwłaszcza jeśli leczenie zostało wdrożone szybko, a pacjent regularnie przyjmuje leki i kontroluje czynniki ryzyka.
Tak, u części osób zawał przebiega bez silnego bólu w klatce piersiowej albo z objawami, które łatwo pomylić z przemęczeniem, niestrawnością czy infekcją. Bywa, że zawał przebiega zupełnie bezobjawowo – zwłaszcza u cukrzyków.
Ryzyko zawału pomagają ocenić: pomiar ciśnienia tętniczego, lipidogram, lipoproteina (a), glukoza na czczo lub HbA1c, masa ciała i obwód talii.
Konsultacja merytoryczna: lek. Ireneusz Markowski
Dyrektor Medyczny POLMED
Informacja:
Artykuły opublikowane na stronie POLMED Zdrowie, nie pełnią funkcji konsultacji medycznej ani nie wyrażają opinii specjalistów i lekarzy. Prezentowane treści stanowią ogólne wskazówki i nie mogą być traktowane jako wyznacznik przy podejmowaniu decyzji dotyczących modyfikacji diety lub terapii, nawyków lub określaniu zmiany dawkowania leków oraz innych substancji leczniczych. Przed podjęciem działań, które mogą wpłynąć na Twoje życie, zdrowie lub samopoczucie, skonsultuj się z lekarzem lub specjalistą.
Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za ewentualne konsekwencje, wynikające z wykorzystania porad i informacji zawartych na stronie, bez wcześniejszej konsultacji z profesjonalistą.
Termin „glejak” w medycynie określa całą grupę nowotworów – mocno zróżnicowaną, ale łącznie charakteryzowaną ze względu na wspólne pochodzenie. Jedna nazwa może odnosić się do dwóch zmian o bardzo różnym przebiegu. Czytaj dalej i sprawdź, od czego zależy rokowanie oraz dobór leczenia.
Plamki, błyski, paproszki czy muszki pojawiające się przed oczami przeważnie są zupełnie niegroźne, ale czasami mogą świadczyć o poważnej chorobie. Jakie są przyczyny występowania zmian w polu widzenia i czy da się je wyleczyć? Kiedy warto te objawy skonsultować z lekarzem?
Krztusiec to ostra, bakteryjna choroba zakaźna układu oddechowego, która charakteryzuje się między innymi napadami silnego kaszlu. Choć chorobie można zapobiegać dzięki szczepieniom, w ostatnich latach dochodzi do wyraźnego wzrostu zachorowalności, zwłaszcza wśród osób dorosłych. Wyjaśniamy. jak można zarazić się krztuścem i kto powinien poddać się szczepieniom ochronnym.
Krwotoki z nosa są powszechne – bez względu na wiek i płeć. Mogą być wynikiem urazu, lub stanu chorobowego. Jakie są inne przyczyny? Co zrobić w razie krwawienia? Kiedy krwotoki powinno się skonsultować z lekarzem?
