Glejak mózgu – objawy, rodzaje, diagnostyka, leczenie i rokowania nowotworu

Termin „glejak” w medycynie określa całą grupę nowotworów – mocno zróżnicowaną, ale łącznie charakteryzowaną ze względu na wspólne pochodzenie. Jedna nazwa może odnosić się do dwóch zmian o bardzo różnym przebiegu. Czytaj dalej i sprawdź, od czego zależy rokowanie oraz dobór leczenia.

Glejak to nowotwór, który wywodzi się z komórek glejowych. Może rozwijać się w różnych częściach ośrodkowego układu nerwowego (w półkulach mózgu, móżdżku, pniu mózgu czy rdzeniu kręgowym) – choć w większości przypadków zmiany diagnozuje się w mózgu.

Glejaki różnią się od wielu innych nowotworów złośliwych tym, że bardzo rzadko tworzą przerzuty poza ośrodkowym układem nerwowym. Nie znaczy to jednak, że są łatwe do leczenia. Część z nich wnika między zdrowe tkanki i rozrasta się bez wyraźnej granicy - ta szczególna cecha czyni je niezwykle trudnymi do radykalnego usunięcia chirurgicznego.

Neurony to główne komórki tkanki nerwowej. Odbierają, przetwarzają i przekazują sygnały, za pomocą których nerwy, mózg i rdzeń kręgowy kierują pracą całego organizmu. Obok nich pracują komórki glejowe. Przez długi czas glej traktowano jako „rusztowanie” dla neuronów. Dziś wiadomo, że tkanka nie pełni jedynie podporowych funkcji.

Komórki glejowe wspierają pracę neuronów, uczestnicząc w ich odżywianiu, ochronie i utrzymaniu prawidłowego przewodzenia impulsów nerwowych, a także biorą udział w wielu procesach potrzebnych do sprawnej pracy układu nerwowego.

Do komórek glejowych należą między innymi astrocyty, oligodendrocyty i komórki ependymalne. Z każdego typu mogą rozwijać się różne rodzaje glejaków. Z astrocytów wywodzą się gwiaździaki, z oligodendrocytów – skąpodrzewiaki, a z komórek ependymalnych – wyściółczaki.

Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w 2022 roku w Polsce rozpoznano 2375 przypadków złośliwych nowotworów mózgu, z czego glejaki stanowiły około 75% przypadków (1783).

Na podstawie statystyk KRN określa się, że zachorowalność rośnie po 30. roku życia i osiąga najwyższe wartości w ósmej dekadzie życia. Na przestrzeni ostatnich 20 lat glejaki częściej rozpoznawano u mężczyzn niż u kobiet (choć skala tej różnicy jest zmienna zależnie od wieku, typu guza i analizowanej populacji).

Glejaki u dorosłych i u dzieci mogą wyglądać podobnie „pod mikroskopem”. Mimo to zwykle rozwijają się inaczej. Różnice dotyczą przede wszystkim cech komórek guza, zmian genetycznych, tempa wzrostu oraz odpowiedzi na leczenie.

Nie wszystkie glejaki u dzieci mają łagodny przebieg. Jednym z najtrudniejszych do leczenia jest rozlany glejak śródliniowy, H3 K27-altered. Ze względu na lokalizację zwykle nie można go bezpiecznie usunąć. Choroba ma bardzo agresywny przebieg, a mediana przeżycia mimo leczenia wynosi około 9-12 miesięcy.

W 2021 roku Światowa Organizacja Zdrowia zmieniła sposób klasyfikowania glejaków. Dawniej rozpoznanie opierało się głównie na tym, jak guz wyglądał pod mikroskopem. Obecnie lekarze łączą obraz mikroskopowy (kryteria histologiczne) z wynikami badań molekularnych (analizą wybranych cech komórek nowotworowych).

W klasyfikacji WHO stopień złośliwości nowotworów ośrodkowego układu nerwowego zapisuje się cyframi arabskimi od 1 do 4. W starszych publikacjach można spotkać cyfry rzymskie (I-IV).

Taki podział ułatwia zrozumienie ogólnej różnicy między kolejnymi stopniami złośliwości guzów. Trzeba jednak mieć świadomość ogromnej skali złożoności tego zagadnienia. U różnych pacjentów zmiany zaliczane do tej samej grupy mogą różnić się przebiegiem i odpowiedzią na leczenie.

Gwiaździaki wywodzą się z astrocytów i należą do najczęstszych glejaków. Mogą mieć różny stopień złośliwości i bardzo odmienny przebieg kliniczny.

Zgodnie z najnowszą klasyfikacją gwiaździaki rozlane u dorosłych są dalej dzielone na podstawie statusu mutacji IDH. Guzy z mutacją IDH zwykle rokują lepiej niż glejaki rozlane bez tej mutacji.

Skąpodrzewiaki wywodzą się z oligodendrocytów i są definiowane przez dwie zmiany genetyczne – mutację IDH oraz jednoczesny brak (kodelecję) chromosomów 1p i 19q. Najczęściej lokalizują się w istocie białej płatów czołowych.

Wyściółczaki (ependymoma) wywodzą się z komórek wyściełających komory mózgu i kanał centralny rdzenia kręgowego. U dzieci lokalizują się głównie w tylnej jamie czaszki, u dorosłych – częściej w rdzeniu kręgowym.

Glejak wielopostaciowy (glioblastoma) to najczęstszy złośliwy glejak rozlany u dorosłych. Zwykle pojawia się jako szybko rosnący, agresywny guz. Rzadziej podobnie agresywny obraz choroby może rozwinąć się w przebiegu wcześniej rozpoznanego glejaka o niższym stopniu złośliwości.

Nazwa „wielopostaciowy” odnosi się do ogromnej zmienności budowy guza pod mikroskopem. W jego obrębie mogą współistnieć komórki o różnej wrażliwości na leczenie. To jedna z przyczyn wysokiego ryzyka nawrotów po terapii.

U zdecydowanej większości pacjentów nie stwierdza się żadnego wyraźnego czynnika, który mógłby wywołać chorobę. To sprawia, że rozmowa o ryzyku jest trudna – i łatwo staje się pożywką dla nieuzasadnionych lęków lub fałszywych przekonań.

Najlepiej udokumentowanym środowiskowym czynnikiem ryzyka jest narażenie na promieniowanie jonizujące (w wysokich dawkach). Dotyczy to przede wszystkim pacjentów, którzy w przeszłości przeszli radioterapię z powodu innego nowotworu głowy i szyi oraz osób narażonych na promieniowanie w wyniku zdarzeń radiacyjnych.

Do tej grupy nie należy zaliczać standardowo przeprowadzanych badań diagnostycznych (RTG lub tomografii komputerowej). W tych procedurach dawki promieniowania są znacznie niższe niż w radioterapii. Pod kątem ryzyka rozwoju glejaka nie stanowią istotnego zagrożenia.

Choć większość glejaków rozwija się bez identyfikowalnej przyczyny, istnieją rzadkie zespoły genetyczne, w których ryzyko zachorowania jest wyraźnie wyższe.

W tym przypadku można wskazać:

Rodzinne występowanie glejaka opisuje się u około 5-10% pacjentów.

Wokół glejaków narosło wiele mitów. Przez lata badano czy promieniowanie elektromagnetyczne emitowane przez telefony komórkowe może zwiększać ryzyko tego nowotworu. Duże badania epidemiologiczne (w tym międzynarodowe badanie INTERPHONE oraz nowsze badanie COSMOS) nie potwierdziły takiego związku.

Podobnie nie udowodniono wpływu linii wysokiego napięcia, wi-fi, stresujących wydarzeń życiowych ani konkretnych składników diety.

Objawy współwystępujące z glejakami najczęściej związane są z uciskiem rosnącej zmiany na sąsiednie części mózgu oraz wzrostem ciśnienia wewnątrz czaszki. Ich rodzaj zależy głównie od umiejscowienia guza.

Sam charakter bólu nie wystarcza, aby odróżnić glejaka od migreny. Niepokój powinien wzbudzić przede wszystkim nowy „nieznany” ból głowy albo wyraźna zmiana „znanych” wcześniej napadów:

Migrena zwykle przebiega według powtarzalnego schematu, a między napadami dolegliwości ustępują. Przy glejaku bólowi częściej towarzyszą nowe objawy neurologiczne (m.in. napad padaczkowy, osłabienie jednej strony ciała, zaburzenia mowy lub widzenia, zmiany zachowania, narastająca senność albo trudności z utrzymaniem równowagi). Wystąpienie podobnych sygnałów wymaga pilnej konsultacji lekarskiej.

Glejaki niższego stopnia mogą wywoływać napady padaczkowe – nierzadko jako pierwszy i przez długi czas jedyny objaw. Napad może przypominać klasyczny epizod drgawkowy z utratą przytomności. Zdarza się jednak, że jest mniej oczywisty. U niektórych pacjentów pojawia się tylko mrowienie lub drżenie jednej kończyny, kilkuminutowe zaburzenie mowy albo nietypowe uczucie, którego chory nie potrafi dokładnie opisać.

Glejaki mogą przez wiele miesięcy dawać dyskretne objawy:

Jak lokalizacja guza może wpływać na objawy?

Pilnej konsultacji neurologicznej wymagają:

Jeśli pacjent doświadcza wymienionych powyżej objawów, powinien umówić się na konsultację z lekarzem rodzinnym lub neurologiem. W przypadku wykrycia zmian w mózgu (po przeprowadzonej diagnostyce, zgodnie ze wskazaniami lekarza) dalsze postępowanie planuje zespół specjalistów – najczęściej neurochirurg, onkolog lub radioterapeuta.

Neurolog pyta o historię zdrowia, początek objawów i tempo ich narastania. Następnie wykonuje badanie neurologiczne – sprawdza m.in. odruchy, siłę mięśni, czucie i koordynację. Na tej podstawie wskazuje pacjentowi kolejne kroki postępowania.

Pogłębiony proces diagnostyczny glejaka opiera się na wykonaniu badań obrazowych i histopatologicznych (wraz z oceną genetyczną). Żadna z tych metod nie zastąpi drugiej.

Rezonans magnetyczny mózgu wykorzystuje silne pole magnetyczne i fale radiowe, aby uzyskać dokładny obraz struktur wewnątrz czaszki. Podanie kontrastu ułatwia ocenę miejsc, w których doszło do uszkodzenia bariery krew-mózg. Badanie umożliwia ocenę umiejscowienia zmiany, jej wielkości, ucisku na sąsiednie obszary mózgu oraz, czy wokół guza powstał obrzęk.

Lekarz może zlecić TK w sytuacji nagłej – np. przy podejrzeniu krwawienia, szybkiego wzrostu ciśnienia wewnątrz czaszki albo wtedy, gdy pacjent nie może mieć wykonanego MRI.

Tomografia gorzej niż rezonans wykrywa małe guzy oraz zmiany w tylnej części czaszki i pniu mózgu.

Do potwierdzenia choroby potrzebne jest badanie histopatologiczne fragmentu guza. Materiał można pobrać podczas biopsji stereotaktycznej albo w trakcie operacji neurochirurgicznej.

Badania molekularne pokazują cechy guza ważne dla rozpoznania, rokowania i planowania dalszego postępowania. Wyniki pomagają określić charakter choroby, dokładny typ zmiany i przewidzieć, czy pacjent może odnieść korzyść z wybranych metod leczenia.

Samo badanie trwa 30-45 minut. Pacjent leży nieruchomo w tunelu urządzenia. Aparat wydaje głośne dźwięki – dostępne są zatyczki do uszu lub specjalne słuchawki.

Jeśli badanie ma być wykonane z kontrastem:

Zakres i kolejność terapii zależą od typu guza, jego lokalizacji i stanu pacjenta. Leczenie zwykle jest wieloetapowe i wymaga skojarzonego postępowania (wykorzystania kilku metod).

Leczenie operacyjne w większości przypadków jest pierwszym krokiem terapii. Jego celem jest usunięcie jak największej objętości glejaka przy zachowaniu funkcji neurologicznych chorego. Wycięcie tkanek guza poprawia rokowanie i jest sposobem na pobranie materiału do badań histopatologicznych.

Obecnie specjaliści dysponują narzędziami, które zwiększają bezpieczeństwo i dokładność operacji. Mimo nowoczesnych technik, w przypadku glejaków rozlanych, pełne usunięcie guza jest często niemożliwe.

Uzupełnieniem leczenia chirurgicznego jest protokół Stuppa. Obejmuje:

Terapia polami elektrycznymi (TTFields) to nieinwazyjna forma wspierania głównego leczenia. Na ogoloną skórę głowy zakłada się specjalne przetworniki wytwarzające zmienne pola elektryczne zakłócające podziały komórek nowotworowych.

Inhibitory IDH to leki celowane dla pacjentów z glejakami, w których komórkach stwierdzono mutację IDH. Najważniejszym przykładem jest worasidenib – lek stosowany u pacjentów z wybranymi glejakami 2 stopnia z mutacją IDH po operacji. 

Trwają badania nad szczepionkami terapeutycznymi, terapią adoptywną komórkami T CAR-T oraz wiroterapią onkolityczną – metodami, które „uczą” układ odpornościowy rozpoznawania i niszczenia komórek glejaka.

Przewidywanie przebiegu choroby po rozpoznaniu glejaka wymaga rzetelności i ostrożności. Statystyki opisują populacje, nie jednostki. Dla konkretnego pacjenta o rokowaniu decyduje wiele zmiennych, których żadna tabela nie uwzględnia w pełni.

Guzy niskiego stopnia zwykle rokują lepiej niż wysokiego – rosną wolniej i rzadziej dochodzi do szybkiego niszczenia sąsiednich struktur w obrębie mózgu.

Najpoważniejszy przebieg i rokowanie w przypadku nowotworów mózgu z tej grupy dotyczą glioblastoma (glejaków IV stopnia). Mimo leczenia mediana przeżycia wynosi zwykle około 12-15 miesięcy.

Lepsze rokowanie częściej dotyczy:

Ważne są również cechy molekularne nowotworu (m.in. metylacja MGMT oraz status IDH). Wczesne określenie agresywności i dokładnego typu guza pozwala szybko rozpocząć dobrze ukierunkowane leczenie.

Po zakończeniu radioterapii i chemioterapii pacjent pozostaje pod obserwacją. Częstotliwość kontrolnych badań zależy od typu glejaka, wcześniejszego leczenia i stanu pacjenta. W wielu schematach badania wykonuje się co kilka miesięcy.

Rehabilitacja neurologiczna może poprawić jakość życia. Fizjoterapeuta pracuje nad siłą mięśniową i równowagą, logopeda – nad mową i połykaniem, neuropsycholog – nad funkcjami poznawczymi.

Psychologiczne wsparcie pacjenta i rodziny jest nieodłączną częścią opieki onkologicznej.