Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) – objawy, diagnostyka i leczenie

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) to przewlekła choroba zapalna, w której dobrze dobrane leczenie pozwala wielu pacjentom funkcjonować w pracy i życiu rodzinnym bez istotnych ograniczeń. Choroba zaczyna się w błonie śluzowej odbytnicy i może obejmować kolejne odcinki jelita grubego. Najczęściej objawia się biegunką z krwią, parciem na stolec i bólem brzucha. Pełne wyleczenie farmakologiczne nie jest obecnie możliwe, ale długotrwała remisja jest realnym celem terapii.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG; ulcerative colitis) jest przewlekłą chorobą zapalną odbytnicy i okrężnicy. Proces zapalny obejmuje powierzchowną warstwę ściany jelita – błonę śluzową – nie sięgając głębszych warstw. Proces zapalny ma charakter przewlekły a jego aktywność ulega zmianom, co skutkuje okresami remisji (skąpoobjawowymi) i zaostrzeń (dla których charakterystyczna jest biegunka z domieszką krwi). Charakter objawów wynika z lokalizacji i rozległości zmian chorobowych. Kolejne zaostrzenia mogą prowadzić do powikłań, o których będzie mowa w dalszej części artykułu.

Określenie „nieswoiste” oznacza, że nie potrafimy wskazać czynnika wywołującego chorobę. Nie stoi za nią pojedynczy patogen, alergen ani uchwytna reakcja na lek czy pokarm, jak w zapaleniach swoistych.

Zamiast tego układ odpornościowy reaguje nieprawidłowo na składniki mikrobioty jelitowej i inne bodźce środowiskowe, podtrzymując przewlekły stan zapalny błony śluzowej jelita grubego. Do tej samej grupy zalicza się również chorobę Leśniowskiego-Crohna.

Zapalenie szerzy się ciągłym pasem od odbytnicy ku górze, bez „zdrowych odcinków” pomiędzy zmianami. Klasyfikacja montrealska wyróżnia trzy postacie WZJG w zależności od zasięgu zmian zapalnych:

Obie jednostki różnią się w istotnych szczegółach m.in. zasięgiem i obrazem klinicznym.

Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia z lat 2009–2020 chorobowość WZJG w Polsce wynosiła około 188 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców, a roczna zapadalność – około 12 na 100 tysięcy. W 2020 roku chorowało w Polsce ponad 73 tysiące osób.

Choroba najczęściej ujawnia się u młodych dorosłych między 20. a 40. rokiem życia, z drugim, mniejszym szczytem zachorowań po 60. roku życia; dotyczy w podobnym stopniu kobiet i mężczyzn.

Zachorowalność roczna utrzymuje się na stabilnym poziomie, ale dzięki skuteczniejszemu leczeniu pacjenci żyją długo, dlatego liczba osób żyjących z rozpoznaniem WZJG systematycznie rośnie.

Pierwsze objawy choroby mogą przypominać inne, częste przyczyny dolegliwości jelitowych – stąd typowe opóźnienie między pojawieniem się dolegliwości a diagnozą wynosi kilka miesięcy.

Charakterystycznym objawem jest biegunka z domieszką krwi i śluzu, utrzymująca się tygodniami. Krew w stolcu bywa pierwszym sygnałem, który skłania do wizyty u lekarza.

Pacjenci zgłaszają skurczowy ból brzucha, zwykle w lewym dole biodrowym, oraz uporczywe parcie na stolec. Towarzyszy temu osłabienie, zmęczenie i spadek masy ciała związany ze stanem zapalnym, utratą białka, zmniejszonym apetytem i niedożywieniem.

U części pacjentów rozwijają się objawy pozajelitowe:

Dodatkowo u chorych występuje zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Rzut trwa zwykle od kilku tygodni do kilku miesięcy, remisja – od miesięcy do kilku lat. U części pacjentów nawroty są rzadkie i łagodne, u innych choroba wymaga stałego leczenia.

Ciężki ostry rzut objawia się bardzo częstymi krwistymi biegunkami oraz objawami ogólnymi, takimi jak gorączka, niedokrwistość czy przyspieszona akcja serca i wymaga pilnej hospitalizacji.

Nie istnieje jeden test wskazujący przyczynę choroby u danego pacjenta. Badania wskazują kilka czynników, których współwystępowanie sprzyja rozwojowi WZJG.

U podłoża choroby leży nieprawidłowa odpowiedź układu odpornościowego na składniki mikrobioty jelitowej. Zaburzenia bariery jelitowej ułatwiają kontakt komórek odpornościowych z bakteriami, co podtrzymuje przewlekły stan zapalny błony śluzowej.

Ryzyko zachorowania jest większe u krewnych pierwszego stopnia, ale nie istnieje pojedynczy gen odpowiedzialny za rozwój choroby. Jeśli choruje rodzic lub rodzeństwo, ryzyko zachorowania jest kilkukrotnie wyższe niż w populacji ogólnej, ale wciąż wynosi tylko kilka procent – większość krewnych nie zachoruje.

U chorych obserwuje się zaburzenia różnorodności bakterii jelitowych (dysbiozę). Znaczenie ma też dieta bogata w produkty wysokoprzetworzone i czerwone mięso oraz wcześniejsze infekcje pokarmowe. Czynniki te zwiększają ryzyko statystycznie, ale nie pozwalają wskazać przyczyny u konkretnego pacjenta.

Palenie papierosów wiąże się z niższym ryzykiem zachorowania na WZJG, a u części pacjentów choroba ujawnia się dopiero po rzuceniu nałogu. Mechanizm nie jest w pełni poznany – przypisuje się go m.in. wpływowi nikotyny na śluz jelitowy, mikrobiotę i odpowiedź zapalną.

Nie jest to jednak powód, by zacząć palić lub wracać do nałogu – tytoń pozostaje silnym czynnikiem ryzyka raka, chorób serca i wielu innych schorzeń.

Diagnostyka łączy wywiad, badania krwi, kalprotektynę i kolonoskopię z biopsją. Trwa zwykle kilka tygodni i wymaga wykluczenia innych przyczyn, zwłaszcza infekcyjnych.

Lekarz pyta o objawy, czas ich trwania i przebyte infekcje, a następnie zleca badania krwi m.in.:

U chorych wyniki badań krwi wykazują często niedokrwistość z niedoboru żelaza, podwyższone OB i CRP, czasem wzrost liczby białych krwinek i obniżenie albumin przy ciężkim zaostrzeniu.

Kalprotektyna to białko neutrofili. Jej stężenie w kale odzwierciedla zapalenie jelita lepiej niż CRP czy OB. Dzięki temu stanowi wiarygodny wskaźnik umożliwiający monitorowanie przebiegu choroby i wykrywanie zaostrzeń, zanim pojawią się wyraźne objawy.

Wartości <50 µg/g przemawiają za brakiem istotnego stanu zapalnego, natomiast >250 µg/g sugerują aktywne zapalenie. Podwyższone stężenie występuje też w innych stanach zapalnych jelit, dlatego badanie laboratoryjne nie zastępuje endoskopii.

Endoskop z kamerą wprowadzony przez odbyt pozwala obejrzeć całe jelito grube i pobrać wycinki do badania pod mikroskopem. Badanie umożliwia również ocenę zasięgu i nasilenia zmian zapalnych błony śluzowej. Wykonuje się je w sedacji lub znieczuleniu.

W ciężkim rzucie choroby pełna kolonoskopia wiąże się z podwyższonym ryzykiem perforacji i toksycznego rozdęcia okrężnicy. W takiej sytuacji wykonuje się ograniczone badanie – rektosigmoidoskopię (ocena odbytnicy i esicy) – które pozwala potwierdzić rozpoznanie i pobrać wycinki bez konieczności wprowadzania endoskopu w głąb jelita. Pełna kolonoskopia z oceną zasięgu choroby jest odraczana do czasu opanowania zaostrzenia.

Różnicowanie z innymi przyczynami pozwala dobrać właściwe leczenie.

Zbliżone objawy mogą być wywołane przez m.in.:

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, leczenie opiera się na strategii step-up – stopniowym wprowadzaniu leków o coraz większym potencjale, w zależności od ciężkości choroby i odpowiedzi. Nadrzędnym celem terapii jest wygojenie błony śluzowej, które najsilniej koreluje z mniejszą liczbą zaostrzeń, hospitalizacji i operacji.

Niektóre leki wymagają dodatkowych środków ostrożności:

Operacyjne usunięcie jelita grubego (kolektomia) lub jelita grubego wraz z odbytnicą (proktokolektomia) rozważa się w powikłaniach (toksyczne rozdęcie okrężnicy, perforacja, masywny krwotok), w dysplazji dużego stopnia lub raku jelita grubego oraz w ciężkiej postaci opornej na leczenie farmakologiczne. Na szczęście u zdecydowanej większości prawidłowo leczonych pacjentów nie rozwijają się powikłania wymagające leczenia chirurgicznego.

Standardowym leczeniem chirurgicznym WZJG jest proktokolektomia odtwórcza z wytworzeniem zbiornika jelitowego z końcowego odcinka jelita cienkiego (J-pouch) i zespoleniem z kanałem odbytu, co pozwala uniknąć stałej stomii.

Po zabiegu liczba wypróżnień wynosi zwykle 4–8 na dobę, a u 20–50% pacjentów rozwija się zapalenie zbiornika (pouchitis), leczone najczęściej antybiotykami (cyprofloksacyna, metronidazol). Rzadziej występuje zapalenie pozostawionego mankietu odbytnicy.

Dieta i zmiana stylu życia nie zastąpi odpowiedniego leczenia, ale ma wpływ na samopoczucie i może wspierać zapobieganie nawrotom.

W trakcie rzutu choroby zalecana jest dieta lekkostrawna, z ograniczeniem surowych warzyw, owoców pestkowych, ostrych przypraw, alkoholu i kawy. Posiłki powinny być częste, mniejszej objętości, dobrze ugotowane. Czasowo rezygnuje się z laktozy i błonnika nierozpuszczalnego, jeśli nasilają objawy.

W remisji najczęściej zalecany jest model śródziemnomorski – bogaty w warzywa, owoce, oliwę z oliwek, ryby i pełne ziarna, ubogi w produkty wysokoprzetworzone i czerwone mięso.

Niektóre szczepy probiotyczne wykazały skuteczność w utrzymaniu remisji, ale dowody są niejednorodne i nie zastępują leczenia. Wskazane są kontrole stężenia witaminy D, żelaza, witaminy B12 i kwasu foliowego – niedobory są częste. Suplementację ustala się z lekarzem.

Stres nie wywołuje choroby, ale wpływa na samopoczucie i może nasilać objawy. Regularny sen, umiarkowana aktywność fizyczna (spacery, pływanie, joga) oraz techniki redukcji stresu są dla wielu pacjentów wartościowym uzupełnieniem terapii.

U około 50–60% pacjentów wrzodziejące zapalenie jelita grubego ma przebieg łagodny lub umiarkowany, umożliwiający względnie dobre funkcjonowanie.

Najcięższym powikłaniem ostrego rzutu jest megakolon toksyczny, czyli ostre rozdęcie okrężnicy z ryzykiem perforacji i sepsy. Stan ten wymaga pilnej hospitalizacji i często leczenia operacyjnego. Do innych ostrych powikłań należy masywny krwotok z przewodu pokarmowego.

Długotrwały przewlekły stan zapalny zwiększa ryzyko raka jelita grubego, szczególnie w postaci rozległej trwającej ponad 8–10 lat. Nadzór endoskopowy rozpoczyna się zwykle 8 lat po rozpoznaniu choroby (z wyjątkiem postaci ograniczonej do odbytnicy). Kolejne kolonoskopie wykonuje się co 1–5 lat, w zależności od indywidualnego ryzyka.

Niedokrwistość jest najczęstszym ogólnoustrojowym następstwem choroby – wynika z niedoboru żelaza lub przewlekłego stanu zapalnego. Długotrwała steroidoterapia zwiększa ryzyko osteoporozy.

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) występuje u około 2–5% osób z WZJG. Jednocześnie większość pacjentów z PSC (około 70–80%) ma także nieswoiste zapalenie jelit, najczęściej WZJG. Współistnienie tych chorób wiąże się z większym ryzykiem powikłań, w tym raka jelita grubego, dlatego wymaga bardziej intensywnej kontroli – zwykle obejmującej regularne, coroczne badania kolonoskopowe od momentu rozpoznania PSC.

U większości pacjentów długość życia jest zbliżona do populacji ogólnej, zwłaszcza przy skutecznej kontroli stanu zapalnego i regularnym nadzorze lekarskim.

Przy dobrze prowadzonym leczeniu większość pacjentów może kontynuować pracę zawodową, planować rodzinę i utrzymywać aktywność społeczną. Wymaga to regularnych kontroli, przestrzegania zaleceń terapeutycznych oraz uwzględnienia choroby w codziennych decyzjach – od planowania posiłków po organizację podróży.

Ciążę najlepiej planować w stabilnej remisji – aktywna choroba zwiększa ryzyko powikłań położniczych. Większość leków (mesalazyna, azatiopryna, inhibitory TNF-α, wedolizumab, ustekinumab, w razie potrzeby steroidy) można kontynuować w ciąży i przy karmieniu piersią (jeśli tak zdecyduje lekarz prowadzący).

Przeciwwskazane są metotreksat (odstawienie ≥3 miesiące przed poczęciem, dotyczy obu płci) oraz leki małocząsteczkowe (tofacytynib, ozanimod).

W cięższych postaciach choroby można ubiegać się o orzeczenie o niepełnosprawności lub świadczenie rentowe. Decyzja zależy od stopnia ograniczenia funkcjonowania, częstości hospitalizacji i wpływu choroby na zdolność do pracy.

Lęk, depresja i nieprzewidywalność objawów towarzyszą wielu chorym. W Polsce działa Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita „J-elita”, oferujące grupy wsparcia.