Marskość wątroby – przyczyny, objawy i leczenie przewlekłego uszkodzenia wątroby

Z tego artykułu dowiesz się:

• Czym jest marskość wątroby?
• Najczęstsze przyczyny marskości wątroby
• Objawy marskości wątroby
• Diagnostyka marskości wątroby – jak rozpoznać chorobę?
• Etapy i klasyfikacja zaawansowania marskości
• Powikłania marskości wątroby
• Jak leczyć marskość wątroby?
• Rokowania i jakość życia z marskością wątroby
• Marskość wątroby – jak zapobiegać?

Czym jest marskość wątroby?

Marskość wątroby jest chorobą, w której stwierdza się przewlekły i stopniowy proces przebudowy struktury tego narządu. W przebiegu schorzenia dochodzi zastępowania prawidłowej tkanki wątroby przez tkankę łączną (bliznowatą). Postępujące włóknienie miąższu wątroby upośledza funkcje narządu – zaburza liczne procesy metaboliczne i detoksykacyjne oraz syntezę białek i czynników krzepnięcia.

Jak przebiega proces włóknienia wątroby?

Długotrwałe narażenie na działanie szkodliwych czynników prowadzi do uszkodzenia wątroby. W odpowiedzi na nie narząd uruchamia procesy naprawcze – zniszczone hepatocyty (komórki wątrobowe) pobudzają komórki gwiaździste wątroby (komórki Ito), które zaczynają produkować włókna kolagenowe.

Procesy przyczyniają się do powstawania pasm tkanki łącznej. W miarę narastania włóknienia (rozwoju marskości wątroby) zdrowe fragmenty narządu zostają odizolowane przez pasma, a w jego strukturze tworzą się tzw. guzki regeneracyjne – skupiska hepatocytów otoczone blizną. Taki układ powoduje zaburzenia czynności wątroby i jej uszkodzenia, a przy tym nieprawidłowy przepływ krwi i rozwój nadciśnienia wrotnego (zwiększonego ciśnienia w żyle wrotnej).

Uszkodzenie wątroby jest nieodwracalne, a na jego tle rozwijają się poważne zaburzenia i liczne powikłania. Przy zaawansowanej marskości wątroby narząd przestaje pełnić swoje funkcje, występuje zagrożenie życia, a pacjent klasyfikowany jest do przeszczepu.

Marskość wątroby zazwyczaj jest późnym etapem długotrwałego uszkodzenia wątroby przez wirusy lub alkohol. Bardzo rzadko występuje jako izolowany proces chorobowy (np. pierwotna marskość żółciowa wątroby). Każdy przypadek wymaga dokładnej diagnostyki stanu wątroby w celu poszukiwania konkretnej przyczyny. To bardzo ważne, ponieważ tylko wyeliminowanie czynnika sprawczego pozwala zahamować dalszy postęp choroby.

Nadużywanie alkoholu

Po spożyciu każdego napoju alkoholowego w każdej ilości (nie ma różnicy czy jest to kufel piwa, kieliszek wina czy drink na bazie jednego z trunków wysokoprocentowych) przyswojony etanol przechodzi przez złożony proces przemian metabolicznych, który zachodzi głównie w hepatocytach. W trakcie tego procesu powstają reaktywne formy tlenu i aldehyd octowy – toksyczny metabolit wywołujący stres oksydacyjny i uszkodzenia struktur komórkowych. 

Zanim dojdzie do procesu włóknienia wątroby, aldehyd octowy oraz wolne rodniki inicjują procesy zapalne. Ich nasilenie prowadzi do uszkodzeń błon komórkowych, organelli i materiału genetycznego. Równocześnie następuje odkładanie się tłuszczów w hepatocytach. Początkowo zmiany przebiegają bezobjawowo, jednak utrzymujące się narażenie na etanol będzie powodować stłuszczeniowe zapalenie wątroby o podłożu alkoholowym. Jeżeli pacjent pozostanie obojętny na pierwsze objawy i nie rozpocznie leczenia choroby, proces zacznie się nasilać.

Kolejne etapy będą przyczyniać się do uszkodzeń wątroby i rozpoczęcie procesu włóknienia. Wskazuje się na to, że szybkość progresji związana jest z osobniczymi predyspozycjami (płcią, wiekiem, obecnością innych czynników ryzyka), ale przede wszystkim z ilością i częstotliwością spożywanego alkoholu. Przy tym niedożywienie (które nie zawsze objawia się niedowagą), niedobory pokarmowe oraz palenie tytoniu, będą dodatkowo nasilać tempo procesu chorobowego.

Negatywny wpływ alkoholu na wątrobę nie jest uzależniony od dawki – nie istnieje bezpieczna ilość, która nie wywoła zmian w narządzie. Każdy kontakt z etanolem stanowi obciążenie metaboliczne. Kiedy pacjent regularnie pije napoje alkoholowe, realnie naraża swoje zdrowie na czynniki, które powodują upośledzenia funkcji mitochondriów, zaburzenie syntezy białek oraz gospodarki tłuszczowej.

Alkoholowa marskość wątroby to stan, któremu można skutecznie zapobiegać, całkowicie ograniczając podstawową przyczynę choroby – picie napojów alkoholowych.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C

Przewlekłe zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B lub C (HBV lub WZW B i HCV lub WZW C) stanowią jedną z głównych przyczyn marskości na świecie. Do zakażenia dochodzi przez kontakt z krwią lub innymi płynami ustrojowymi – najczęściej w wyniku zabiegów medycznych, transfuzji krwi, używania wspólnych igieł oraz podczas kontaktów seksualnych bez mechanicznego zabezpieczenia (np. bez użycia prezerwatywy).

WZW B i WZW C nie wywołują wczesnych objawów. U większości osób pierwsze symptomy choroby pojawiają się dopiero po wielu latach, kiedy dojdzie już do istotnego uszkodzenia wątroby. U części chorych układ odpornościowy nie jest w stanie skutecznie wyeliminować wirusa. Taka sytuacja prowadzi do utrzymywania się przewlekłego stanu zapalnego. 

Częstość przechodzenia zakażenia w postać przewlekłą różni się w zależności od typu wirusa i wieku osoby zakażonej. 

• W przypadku HBV przewlekłe nosicielstwo – czyli obecność wirusa we krwi przez ponad 6 miesięcy – występuje u 5-10% zakażonych dorosłych. Natomiast u noworodków oraz małych dzieci odsetek ten może przekraczać 90%.
• Zakażenie HCV u dorosłych prowadzi do przewlekłego zapalenia wątroby znacznie częściej – taki przebieg dotyczy nawet 75-80% zakażonych.

Obecność wirusa oraz ciągły stan zapalny powodują stopniowe uszkadzanie – następuje (zdefiniowany powyżej) proces włóknienia, a pacjent zaczyna odczuwać objawy niewydolności wątroby. Przewlekłe zakażenie HBV i HCV stanowi także istotny czynnik ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego oraz zaburzeń metabolicznych. 

Ryzyko transmisji zakażenia HBV można ograniczyć dzięki szczepieniom – szczepionka przeciwko HBV jest skuteczna i bezpieczna. W przypadku zapalenia wątroby typu C szczepionki nie opracowano, dostępne są jednak nowoczesne leki przeciwwirusowe, które umożliwiają całkowitą eliminację wirusa.

U chorych z marskością wątroby wywołaną wirusem HBV lub HCV zmiany postępują szybciej, jeśli współwystępują z zakażeniem HIV, z chorobami metabolicznymi (np. otyłością, cukrzycą typu 2) lub przy jednoczesnym spożywaniu alkoholu.

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFLD)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) obejmuje cały zespół zmian metabolicznych, w których tłuszcz gromadzi się w komórkach budujących miąższ wątroby. W odróżnieniu od choroby alkoholowej NAFLD rozwija się bez udziału etanolu.

U osób z marskością wątroby, która wynika z niealkoholowego stłuszczenia, największą rolę w patogenezie choroby mają nadwaga, otyłość trzewna (brzuszna), insulinooporność, stan przedcukrzycowy lub cukrzyca oraz zaburzenia gospodarki lipidowej (w tym wszystkie składowe zespołu metabolicznego). 

W niektórych publikacjach można przeczytać, że na rozwój NAFLD wpływają także czynniki genetyczne (m.in. polimorfizmy genu PNPLA3). Te jednak rzadko kiedy prowadzą do rozwoju choroby, jeśli nie zostaną zestawione z nieprawidłowym stylem życia. 

NAFLD dzieli się na dwie postaci:

• Pierwsza to proste stłuszczenie wątroby, kiedy w komórkach występuje nadmiar lipidów bez cech zapalenia. 
• Druga postać – niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) – odznacza się obecnością nacieków zapalnych, martwicą komórek i postępującym włóknieniem.

Progresja NAFLD do zaawansowanych postaci – w tym stanu zapalnego i marskości wątroby – zależy głównie od obecności czynników ryzyka metabolicznego.

Objawy marskości wątroby

Marskość wątroby to choroba, która charakteryzuje się zmiennym nasileniem objawów. Ich występowanie wynika ze stopnia uszkodzenia narządu.

W fazie początkowej: 

• pacjenci przez długi czas nie zgłaszają żadnych dolegliwości, a w wywiadzie (najczęściej przeprowadzanym z pacjentem już w kolejnych stadiach) można odnotować bardzo skąpe objawy;
• pojawia się zmęczenie, osłabienie, łatwa męczliwość;
• chorzy zgłaszają utratę apetytu, który niekiedy objawia się spadkiem masy ciała; 
• czasami występuje odczuwalny dyskomfort w prawym podżebrzu i/lub powiększona wątroba. 

Objawy postępującej marskości wątroby – etap choroby, kiedy pacjenci najczęściej zgłaszają się do lekarza – obejmują: 

• twardą wątrobę, wyraźnie wyczuwalną w badaniu palpacyjnym brzucha (wraz z postępowaniem choroby często ulega zmniejszeniu);
• powiększenie obwodu brzucha spowodowane wodobrzuszem (objaw, który może maskować utratę tłuszczowej i mięśniowej masy ciała);
• obrzęki kończyn dolnych;
• zażółcenie skóry i białkówek oczu (żółtaczkę);
• pogorszenie stanu odżywienia, zanik mięśni (widoczne w wynikach analizy składu masy ciała);
• świąd skóry;
• rumień dłoniowy (zaczerwienienie powierzchni dłoni);
• pajączki naczyniowe – rozszerzone, drobne naczynia na skórze górnej części ciała (charakterystyczne objawy skórne dla przewlekłych chorób wątroby); 
• widoczne, drobne naczynia krwionośne (zwłaszcza na twarzy);
• nadmierna pigmentacja skóry;
• białe przebarwienia paznokci;
• krwawienia z nosa i dziąseł;
• powiększenie śledziony;
• skłonność do krwawień, wybroczyny skórne;
• zmiany hormonalne – u mężczyzn ginekomastia (powiększenie piersi), osłabienie libido, u kobiet zaburzenia miesiączkowania;
• powiększenie żył powierzchownych na brzuchu (tzw. głowa meduzy);
• żylaki przełyku i żołądka (widoczne w badaniach endoskopowych);
• skurcze mięśni;
• częste zakażenia związane z osłabieniem odporności;
• objawy encefalopatii wątrobowej (np. zaburzenia świadomości, senność, dezorientacja, drżenie rąk).

Kiedy pacjent zgłasza się do lekarza z objawami, które mogą sugerować zaburzenia pracy wątroby, podstawowe postępowanie opiera się na wykonaniu badań laboratoryjnych (i często także obrazowych). Dokładne postępowanie w podejrzeniu marskości wątroby wymaga od lekarza przeprowadzenia dokładnego wywiadu z pacjentem. 

Podstawowe testy biochemiczne pozwalają ocenić funkcjonowanie wątroby i wykryć ewentualne zaburzenia, nawet jeśli choroba przebiega skąpoobjawowo. Ocenia się stężenia aminotransferaz (ALT, AST), aktywność fosfatazy zasadowej (ALP), stężenie bilirubiny całkowitej i frakcji, poziom albuminy oraz wskaźnik INR (współczynnik czasu krzepnięcia). 

Jakie wyniki mogą skłonić lekarza do prowadzenia dalszej diagnostyki w kierunku rozpoznania marskości wątroby? 

• ALT (aminotransferaza alaninowa) – podwyższona aktywność wskazuje na uszkodzenie hepatocytów, choć jej poziom bywa prawidłowy w zaawansowanej marskości.
• AST (aminotransferaza asparaginianowa) – wzrasta w uszkodzeniach wątroby, szczególnie spowodowanych alkoholem.
• ALP (fosfataza zasadowa) i GGTP (gamma-glutamylotranspeptydaza) – wzrost parametrów może sugerować obecność cholestazy lub uszkodzenie przewodów żółciowych.
• Bilirubina – jej wzrost (szczególnie frakcji sprzężonej) pojawia się w zaawansowanych stadiach choroby. 
• Albumina – niskie wartości świadczą o zaawansowanej niewydolności wątroby.
• INR – podwyższenie wskazuje na zaburzenie produkcji czynników krzepnięcia.

W morfologii zwraca się uwagę na małopłytkowość, leukopenię i parametry związane z niedokrwistością (konsekwencje nadciśnienia wrotnego lub przewlekłego stanu zapalnego). Ocenia się także parametry metaboliczne (glukozę, profil lipidowy) oraz poziom żelaza i ferrytyny. 

W przypadku podejrzenia marskości wątroby wywołanej wirusami HBV/HCV zleca się badania serologiczne (HBsAg, anty-HCV), a w razie dodatniego wyniku – testy molekularne (PCR) potwierdzające aktywną replikację wirusa. W diagnostyce chorób autoimmunologicznych (m.in. przy autoimmunologicznym zapaleniu wątroby) wykorzystuje się autoprzeciwciała (ANA, SMA, LKM-1). 

Podstawowym badaniem obrazowym jest ultrasonografia jamy brzusznej (USG). Umożliwia ocenę struktury wątroby, wykrycie nieregularności powierzchni narządu, obecności guzków regeneracyjnych, powiększenia śledziony i wodobrzusza.

• W marskości typowo obserwuje się zwiększoną ziarnistość i echogeniczność, nieregularny zarys narządu oraz powiększenie płata ogoniastego.
• Badanie USG pozwala wykryć powikłania – wodobrzusze, zakrzepicę żyły wrotnej, zmiany nowotworowe.

Inne techniki obrazowania (tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny) służą pogłębieniu diagnostyki przy niejasnym obrazie USG lub podejrzeniu raka wątrobowokomórkowego.

Kiedy wstępnie przeprowadzone procedury wskazują na to, że u pacjenta mogło dojść do rozwoju marskości, podejmuje się kolejne kroki diagnostyczne. 

Za „złoty standard” rozpoznania marskości w aktualnych algorytmach wciąż uchodzi histopatologiczne badanie bioptatu wątroby (biopsja wątroby). Jej wyniki pozwalają na jednoznaczną ocenę rozległości i stadium włóknienia oraz wykrycie ewentualnych zmian towarzyszących. Biopsja niesie jednak ryzyko powikłań (krwawienia, zakażenia, perforacja narządu), a także problem reprezentatywności pobranego wycinka (niewielka próbka może nie odzwierciedlać całości zmian).

Z tego względu biopsję wykonuje się głównie w przypadkach niejasnych lub diagnostycznie trudnych, kiedy wyniki badań nieinwazyjnych są niejednoznaczne albo podejrzewa się chorobę o nietypowym przebiegu. Do praktyki lekarskiej coraz częściej wchodzi wykorzystywanie elastografii wątroby (np. FibroScan). Badanie mierzy sztywność wątroby (wyrażaną w kPa), która narasta wraz z postępującym włóknieniem – elastografia wątroby jest nieinwazyjna, szybka i powtarzalna; umożliwia ocenę stopnia zaawansowania marskości wątroby bez konieczności biopsji.

Etapy i klasyfikacja zaawansowania marskości

Marskość wątroby przebiega w dwóch zasadniczych fazach: fazie wyrównanej oraz fazie niewyrównanej (dekompensacji).

• Marskość wyrównana (kompensowana) – przez długi czas nie wywołuje objawów. Wątroba zachowuje większość swoich funkcji metabolicznych i detoksykacyjnych. Pacjent nie obserwuje dolegliwości, a pierwsze symptomy pojawiają się dopiero przy istotnym pogorszeniu funkcji narządu. W tej fazie ryzyko powikłań oraz śmiertelność są niskie.
• Marskość niewyrównana (dekompensowana) – charakteryzuje się pojawieniem objawów niewydolności narządu oraz poważnych powikłań. W tej fazie prognoza ulega pogorszeniu, a ryzyko zgonu znacznie wzrasta.

Do oceny stopnia zaawansowania służy kilka skal. Najczęściej stosowana to skala Child-Pugh, uwzględniająca poziom bilirubiny, albuminy, czas protrombinowy (INR), obecność wodobrzusza oraz encefalopatii.

Wynik umożliwia podział na trzy klasy:

• klasa A – najmniejsze zaawansowanie, dobre perspektywy leczenia;
• klasa B – średniozaawansowana marskość;
• klasa C – zaawansowane zmiany, wysokie ryzyko zgonu. 

Drugim ważnym narzędziem oceny jest wskaźnik MELD (Model for End-stage Liver Disease), wyliczany na podstawie parametrów laboratoryjnych: kreatyniny, INR oraz bilirubiny. Skala pomaga przewidywać ryzyko zgonu i jest stosowana m.in. przy kwalifikacji do przeszczepienia wątroby.

Etapy marskości ocenia się również na podstawie obecności powikłań – przejście z fazy wyrównanej do niewyrównanej sygnalizuje wyraźny wzrost ryzyka poważnych komplikacji i nierzadko konieczność hospitalizacji.

Najpoważniejsze konsekwencje marskości pojawiają się, gdy wątroba traci zdolność do prawidłowego pełnienia swoich funkcji (stopniowo staje się niewydolna). Większość z nich wynika z zaburzeń przepływu krwi przez narząd (nadciśnienie wrotne), uszkodzenia struktury miąższu narządu oraz narastającego niedoboru czynników produkowanych przez wątrobę.

W przypadku marskości wątroby u pacjentów stwierdza się:

• wodobrzusze – nagromadzenie płynu w jamie brzusznej. Wynika ze wzrostu ciśnienia w układzie wrotnym, spadku stężenia albumin (hipoalbuminemii) oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Efektem tych zmian jest przesączanie się płynu do jamy otrzewnej. Stan można sklasyfikować w trzystopniowej skali. U pacjentów z ostatniej grupy w jamie brzusznej może gromadzić się nawet do kilkunastu litrów płynów;
• żylaki przełyku i żołądka – wzrost ciśnienia w żyle wrotnej prowadzi do powstawania krążenia obocznego – krew naturalnie omija uszkodzoną wątrobę i zaczyna przepływać przez naczynia przełyku oraz żołądka. Powstałe żylaki mają cienkie ściany, są podatne na pękanie. Krwotok z żylaków przełyku stanowi bezpośrednie zagrożenie życia;
• encefalopatia wątrobowa – objawia się zaburzeniami neurologicznymi. U pacjentów odnotowuje się symptomy o różnym nasileniu: od łagodnych zmian nastroju i koncentracji po śpiączkę. Problemy wynikają z nagromadzenia toksyn (zwłaszcza amoniaku), których usuwanie przez niewydolną wątrobę zostaje upośledzone. Toksyny oddziałują na cały układ nerwowy.

W marskości wątroby występują także inne powikłania:

• zaburzenia trawienia, zwiększone ryzyko niedoborów pokarmowych;
• większa podatność na zakażenia (np. bakteryjne zapalenie otrzewnej, infekcje dróg moczowych, zakażenia oddechowe);
• krwawienia i zaburzenia krzepnięcia;
• zespół wątrobowo-nerkowy (pogorszenie wydolności nerek spowodowane zmianami krążenia i zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej);
• zespół wątrobowo-płucny (duszności i spadek poziomu nasycenia krwi tlenem wywołane poszerzeniem naczyń płucnych i upośledzeniem wymiany gazowej);
• rak wątrobowokomórkowy (HCC) – marskość, niezależnie od przyczyny, znacznie zwiększa ryzyko rozwoju nowotworu. 

Jak leczyć marskość wątroby?

Sposób leczenia marskości wątroby zależy od przyczyny choroby oraz stopnia zaawansowania zmian. Szansa na pełne wyleczenie występuje wyłącznie we wczesnych stadiach zwłóknienia i jedynie wtedy, gdy możliwe jest wyeliminowanie czynnika wywołującego przewlekłe uszkodzenie narządu. Na zaawansowanych etapach marskości, kiedy dochodzi do dekompensacji funkcji wątroby, proces zwłóknienia uznaje się za nieodwracalny. 

Leczenie przyczynowe marskości wątroby polega na: 

• wdrożeniu nowoczesnego leczenia przeciwwirusowego – w przypadkach WZW typu B i C (DAA w HCV, analogi nukleozydowe/nukleotydowe w HBV); 
• redukcji masy ciała, normalizacji glikemii, leczenie cukrzycy i hipercholesterolemii – gdy główną przyczyną są zaburzenia metaboliczne; 
• całkowitej abstynencji – nawet niewielkie ilości alkoholu wykluczają skuteczność leczenia, a jego nadużywanie wciąż stanowi jedną z najczęstszych przyczyn marskości; 
• immunosupresji w marskości autoimmunologicznej. 

Zarówno leczenie objawowe, jak i przyczynowe planuje się na podstawie aktualnego stanu pacjenta. W celowanym postępowaniu najważniejsze jest ustalenie przyczyny, która prowadzi do marskości wątroby. 

W przypadkach zaawansowanej dekompensacji funkcji wątroby oraz przy obecności powikłań niereagujących na leczenie zachowawcze, jedyną szansę na długotrwałe przeżycie i pełną regenerację funkcji narządu daje transplantacja wątroby. Kwalifikacja do przeszczepu opiera się na punktacji MELD, która ocenia zaawansowanie choroby i ryzyko zgonu w ciągu 3 miesięcy.

Rokowania i jakość życia z marskością wątroby

Marskość wątroby to przewlekła choroba, która prowadzi do postępującej utraty funkcji wątroby. Jest jedną z głównych przyczyn zgonów u osób w średnim wieku w Europie i na świecie. Na tempo progresji wpływa m.in. dalsza ekspozycja na czynnik uszkadzający wątrobę (alkohol, wirusy, leki), płeć, wiek oraz obecność zespołu metabolicznego lub zakażenia HIV. Rokowania szacuje się w zależności od przyczyny i objawów. 

• W fazie skompensowanej (bez objawów dekompensacji) mediana przeżycia wynosi około 12 lat.
• Gdy dochodzi do dekompensacji (pojawienia się wodobrzusza, krwawienia z żylaków przełyku, encefalopatii wątrobowej lub żółtaczki), mediana przeżycia spada do ok. 2 lat. 

Przebieg marskości jest nieprzewidywalny – część chorych przez wiele lat funkcjonuje bezobjawowo, natomiast u innych szybko pojawiają się ciężkie powikłania. 

Życie osób z chorobami wątroby istotnie się zmienia, szczególnie gdy w ich przebiegu występuje niewydolność narządu. Powikłania w sposób bezpośredni ograniczają aktywność zawodową i społeczną oraz prowadzą do izolacji. Poza wcześniej opisanymi objawami, u części pacjentów marskość wątroby doprowadzić może do wyniszczenia (kacheksji) oraz upośledzenia funkcji mięśni (sarkopenii). 

Częste hospitalizacje z powodu powikłań, konieczność restrykcyjnej diety, przyjmowania wielu leków i regularnych kontroli lekarskich powodują duże obciążenie psychiczne dla chorego i jego rodziny.

Marskość wątroby – jak zapobiegać?

Ponownie należy zaznaczyć, że w zapobieganiu marskości wątroby najbardziej skuteczne jest wyeliminowanie czynników, które prowadzą do przewlekłego uszkodzenia narządu. Najważniejsze pozostają zdrowy tryb życia, kontrola masy ciała, ograniczenie używek oraz profilaktyka zakażeń HBV i HCV.

U osób narażonych na rozwój choroby należy zwracać uwagę na systematyczną kontrolę parametrów laboratoryjnych oraz unikanie leków i substancji toksycznych dla wątroby. Wczesna diagnostyka wpływa na leczenie i rokowania – odpowiednie postępowanie może zahamować rozwój powikłań i zachować funkcje narządu przez wiele lat.