Cytomegalia – wszystko, co warto wiedzieć o wirusie cytomegalii

Czym jest wirus cytomegalii?

Cytomegalia to choroba, rozwijająca się w wyniku zakażenia wirusem cytomegalii (CMV – cytomegalovirus, HHV-5, czyli human herpes virus-5), należącym do rodziny ludzkich herpeswirusów. Jest to jeden z największych wirusów z dwuniciowym DNA (jego średnica sięga nawet 200 nm). Wirus ten występuje powszechnie na całym świecie, a jego jedynym rezerwuarem, a tym samym źródłem zakażenia, jest człowiek. Przenosi się on do organizmu między innymi przez płyny biologiczne, a jego transmisji sprzyjają duże skupiska ludzkie i nieprawidłowa higiena. Po przedostaniu się do organizmu, wirus atakuje między innymi leukocyty, limfocyty oraz fibroblasty. W przebiegu infekcji nasz układ odpornościowy wytwarza swoiste przeciwciała klasy IgM i IgG przeciwko wirusowi CMV, które pomagają zwalczyć chorobę.

Niestety, wirus po zakażeniu pierwotnym przechodzi wewnątrz naszych komórek (obecny jest on przede wszystkim w komórkach gruczołów wydzielania wewnętrznego) w stan uśpienia (latencji) co sprawia, że przebycie infekcji CMV nie daje trwałej odporności i możliwa jest ponowna aktywacja wirusa. Dochodzi do niej najczęściej w momencie, gdy nasz układ immunologiczny jest osłabiony. Ponadto szacuje się, że cytomegalowirus odpowiedzialny jest za nawet 2% zakażeń wrodzonych wśród noworodków.  

Jak można zarazić się wirusem cytomegalii?  

Wirus cytomegalii jest obecny we wszystkich szerokościach geograficznych. Jego aktywność nie jest zależna od pór roku czy pochodzenia etnicznego nosicieli, co sprawia, że zakażenia tym patogenem są stosunkowo powszechne. Częściej zdarzają się one jednak w krajach o niskim statusie ekonomicznym. Statystyki wskazują, że na cytomegalię zachorowało co najmniej raz w życiu nawet 40-80% populacji światowej (ok. 40-60% w krajach wysokorozwiniętych i nawet powyżej 80% w krajach rozwijających się), jednak zakażenie w większości przypadków przebiega bezobjawowo.  

Jak można zarazić się wirusem CMV? Do zakażenia dochodzi głównie poprzez płyny ustrojowe człowieka (m.in. ślina, krew, łzy, mocz, nasienie, mleko, wydzielina błon śluzowych pochwy czy szyjki macicy), w których wirus cytomegalii może utrzymywać się nawet do kilkunastu miesięcy od zarażenia. Większa obecność wirusa CMV w płynach ustrojowych obserwowana jest w trakcie infekcji pierwotnej (która ma miejsce zwykle w dzieciństwie) niż infekcji wtórnej, dlatego szczególnie wysoki odsetek osób po przebytym zakażeniu wirusem cytomegalii obserwuje się między innymi wśród dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym.  

Wśród czynników ryzyka zakażenia wirusem cytomegalii wymienia się:  

• pracę w dużych skupiskach ludzkich,  
• niedostateczne przestrzeganie zasad higieny osobistej (mycia rąk, przedmiotów wspólnego użytku itp.),  
• częste kontakty z dziećmi (w żłobku, przedszkolu, szkole),  
• przetoczenie krwi lub produktów krwiopochodnych,  
• przeszczep narządów,  
• kontakty seksualne (CMV obecny jest w nasieniu i wydzielinach dróg rodnych).  

Możliwe jest także zakażenie płodu, czyli tzw. zakażenie wewnątrzmaciczne. Dochodzi do niego wskutek zakażenia pierwotnego u matki, kiedy transmisja wirusa z krwią przez łożysko jest wyjątkowo wysoka (ok. 50% przypadków, a przy zakażeniu wtórnym mniej więcej 1% przypadków). Konsekwencje zakażenia wewnątrzmacicznego płodu są zależne w dużej mierze od tego, w którym trymestrze ciąży doszło do transmisji zakażenia (największe zagrożenie stanowi infekcja CMV w pierwszym trymestrze ciąży). Możliwe jest także zakażenie wirusem CMV noworodka w trakcie porodu siłami natury lub podczas karmienia piersią.  

Cytomegalia – rodzaje zakażeń i postacie kliniczne choroby  

W przypadku choroby jaką jest cytomegalia, wyróżniamy trzy rodzaje zakażeń:  

• Zakażenie pierwotne – pierwotna infekcja ma miejsce przy pierwszym kontakcie z wirusem. Dochodzi do niej najczęściej jeszcze w dzieciństwie. Wtedy w naszym krwioobiegu pojawiają się swoiste dla CMV przeciwciała. Zakażenie pierwotne jest niebezpieczne zwłaszcza dla ciężarnych i osób o obniżonej odporności (chorzy poddani immunosupresji, pacjenci z AIDS, biorcy przeszczepów).  
• Zakażenie chroniczne (latentne) – jest następstwem infekcji pierwotnej – wirus przebywa w uśpieniu, ukryty głównie w neutrofilach i limfocytach, nie dając żadnych symptomów. W tym czasie może następować jednak okresowe wydzielanie wirusa do płynów ustrojowych, co wiąże się z możliwością jego dalszego rozprzestrzeniania się w organizmie.  
• Zakażenie wtórne – dochodzi do niego przy okresowym znacznym spadku odporności, powodującym reaktywację uśpionego wirusa. Zakażenie wtórne może pojawić się również przy ponownym kontakcie z zewnętrznym źródłem wirusa CMV. Choć rzadko kiedy daje wyraźne objawy, w jego trakcie dochodzi do zwiększonego wydzielania wirusa do płynów ustrojowych, co wiąże się ponownie z ryzykiem transmisji cytomegalowirusa na innych ludzi.  

Wyróżnia się następujące postacie kliniczne cytomegalii:  

• cytomegalię nabytą (gdy zarazimy się wirusem CMV od innej osoby),  
• cytomegalię wrodzoną (gdy dochodzi do tzw. pionowej transmisji zakażenia z matki na płód przez łożysko),  
• cytomegalię okołoporodową (gdy do zakażenia dojdzie w trakcie porodu lub w okresie noworodkowym).  

Objawy cytomegalii nabytej  

Cytomegalia to choroba wirusowa, która u osób z prawidłowo funkcjonującym układem immunologicznym (około 90% zakażonych), może mieć przebieg bezobjawowy lub skąpo objawowy. Czas trwania infekcji może wynosić od kilku dni, do nawet kilku tygodni.  

U osób z osłabioną odpornością, a także u dzieci i osób starszych, może dojść do pojawienia się mało specyficznych objawów choroby, przypominających nieco te, obserwowane w przebiegu mononukleozy. Należą do nich:  

• podwyższona temperatura ciała,  
• ból głowy,  
• bóle mięśniowo – stawowe,  
• ogólne pogorszenie samopoczucia,  
• powiększenie węzłów chłonnych,  
• stan zapalny gardła,  
• powiększenie wątroby i śledziony.  

Oprócz wspomnianych objawów chorobowych, u niektórych osób cytomegalia może powodować również wirusowe zapalenie wątroby, które objawiać się będzie żółtaczką, osłabieniem i dyskomfortem, odczuwanym w nadbrzuszu.  

U pacjentów z upośledzonym układem odpornościowym (np. chorych na AIDS), przy zakażeniu wirusem cytomegalii może rozwinąć się:  

• śródmiąższowe zapalenie płuc,  
• stan zapalny błony śluzowej przewodu pokarmowego,  
• zapalenie trzustki,  
• zapalenie mózgu,  
• stan zapalny nadnerczy,  
• zapalenie siatkówki i naczyniówki.  

Czym grozi cytomegalia w ciąży?  

Jeżeli chodzi o zakażenie wirusem cytomegalii, najpoważniejsze konsekwencje występują w przypadku infekcji u płodu, a także zakażeń okołoporodowych. Ich rodzaj i stopień zaawansowania zależą w dużej mierze od tego, w którym trymestrze ciąży miało miejsce zakażenie pierwotne kobiety. To właśnie zakażenie pierwotne jest obarczone zdecydowanie większym ryzykiem transmisji wirusa przez łożysko niż w przypadku jego reaktywacji i rozwoju infekcji wtórnej.  

Przy zakażeniu CMV u kobiet w ciąży (zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży)., znacząco wzrasta ryzyko obumarcia płodu i poronienia. Ponadto, po porodzie, u noworodka istnieje ryzyko wystąpienia objawów aktywnego zakażenia, przypominających sepsę. Z kolei cytomegalia u kobiet ciężarnych, zdiagnozowana w ostatnim trymestrze ciąży, zwiększa ryzyko rozwoju hipotrofii płodu oraz przedwczesnego porodu. U tych dzieci zdecydowanie częściej obserwuje się także przedłużającą się żółtaczkę. Pamiętajmy również, że do zakażenia może dojść w trakcie porodu siłami natury lub podczas karmienia piersią, zwłaszcza wcześniaków lub dzieci z niską masą urodzeniową.  

Uszkodzenia komórkowe, spowodowane przez namnażanie się CMV i związany z nim stan zapalny, mogą prowadzić do trwałych zmian w organizmie dziecka. Co ważne, znacząca część z nich nie jest widoczna w okresie noworodkowym, a ujawnia się dopiero w ciągu kolejnych miesięcy, nawet aż do ukończenia przez dziecko 2. roku życia.

Wśród najczęściej obserwowanych powikłań wrodzonej cytomegalii są:  

• zaburzenia wzroku (m.in. w wyniku zaniku nerwu wzrokowego),  
• zaćma,  
• oczopląs,  
• uszkodzenie słuchu (wybiórcze lub nawet całkowita jego utrata),  
• drgawki,  
• zapalenie mózgu,  
• niedowłady, związane z uszkodzeniem OUN,  
• nieprawidłowe napięcie mięśniowe (osłabione lub wzmożone),  
• małogłowie lub wodogłowie,  
• uszkodzenie układu nerwowego,  
• anemia,  
• wysypka,  
• zwapnienia wewnątrzczaszkowe,  
• małopłytkowość lub skaza krwotoczna,  
• owrzodzenie przewodu pokarmowego,  
• stany zapalne wątroby lub śledziony.  

W przypadku dzieci, u których do zakażenia doszło w okresie ciąży lub okołoporodowym, często konieczna jest specjalistyczna terapia, pozwalająca złagodzić odległe następstwa zakażenia wrodzonego (głównie ze strony ośrodkowego układu nerwowego). Warto mieć również na uwadze, że nawet u ponad 20% dzieci, u których nie wystąpiły wyraźne objawy zakażenia CMV w okresie poporodowym, w późnym dzieciństwie pojawił się niedosłuch lub głuchota. Z tego względu CMV uważa się za jeden z najczęstszych czynników, powodujących utratę słuchu u dzieci. Dużym wsparciem dla dziecka i rodziców jest współpraca z takimi specjalistami, jak fizjoterapeuci, psycholodzy i logopedzi.  

Jak interpretować wyniki badań w kierunku cytomegalii?  

Cytomegalia to choroba wirusowa, dlatego też przy zakażeniu CMV nasz organizm zaczyna produkować swoiste przeciwciała skierowane przeciwko wirusowi. W przypadku podejrzenia zakażenia u pacjentów, a także w ramach badań przesiewowych u kobiet ciężarnych, wykonuje się serologiczne badanie krwi, polegające na oznaczeniu poziomu przeciwciał przeciwko cytomegalowirusowi metodą ELISA, w klasie IgM i IgG. Materiałem niezbędnym do badania jest próbka krwi żylnej.   

Kto powinien wykonać badanie w kierunku cytomegalii?   

Badanie, pozwalające na wykrycie przeciwciał IgM i IgG anty-CMV, wykonać powinny wszystkie osoby, u których występują objawy, mogące wskazywać na zakażenie CMV, a także osoby, które miały kontakt ze zdiagnozowanym chorym (zwłaszcza, że objawy CMV często są mało specyficzne).  

Ze względu na to, jakie konsekwencje niesie cytomegalia dla płodu, badania obowiązkowo wykonuje się u wszystkich ciężarnych w pierwszych tygodniach ciąży (zwykle lekarz zleca ich wykonanie na pierwszej wizycie położniczej, która powinna mieć miejsce przed 10. tygodniem ciąży), a następnie w okolicach 24.-26. tygodnia ciąży. By wykluczyć ewentualną aktywną infekcję, kobieta może zbadać się także jeszcze przed rozpoczęciem starań o dziecko.  

Jak interpretować wyniki?  

• Brak przeciwciał, zarówno w klasie IgM, jak i IgG, świadczy o tym, że pacjent nigdy nie miał kontaktu z wirusem i może u niego w przyszłości wystąpić zakażenie pierwotne.  
• Ujemny wynik przeciwciał IgM oraz dodatni dla przeciwciał IgG świadczy o tym, że pacjent w przeszłości przebył zakażenie pierwotne, a obecnie wirus cytomeagalii pozostaje w latencji (uśpiony).  
• Dodatnie przeciwciała IgM i ujemne przeciwciała IgG świadczyć mogą o niedawno nabytym, aktywnym zakażeniu pierwotnym.  
• Obecność przeciwciał IgM oraz obecność przeciwciał IgG może świadczyć o aktywnym zakażeniu wirusem cytomegalii, jak również o aktywnym zakażeniu wtórnym. W tym przypadku nie da się określić charakteru infekcji ze 100% pewnością.  

Oprócz badań serologicznych, zaawansowana diagnostyka cytomegalii obejmuje także badania metodą RT-PCR, które pozwalają różnicować aktywną formę zakażenia od postaci utajonej. Mogą one być wykonywane także u kobiet ciężarnych, w celu określenia ryzyka transmisji przezłożyskowej.  

Leczenie cytomegalii  

Cytomegalia to choroba, której objawy mogą utrzymywać się nawet do kilku tygodni. U osób z prawidłowo funkcjonującym układem immunologicznym, ustępują one samoistnie. W ich przypadku, jedyną formą leczenia są środki, łagodzące poszczególne objawy, takie jak np. leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, przeciwgorączkowe czy łagodzące ból gardła. Wskazana jest także lekkostrawna dieta.  

U pacjentów z obniżoną odpornością, u których cytomegalia wywołuje cięższe objawy zakażenia, a także u dzieci z wrodzoną cytomegalią, stosuje się dodatkowo leki o działaniu przeciwwirusowym, wśród których najbardziej znany jest gancyklowir.  

Z uwagi na fakt, iż zastosowanie leków przeciwwirusowych niesie za sobą ryzyko wystąpienia skutków ubocznych oraz to, iż większość z nich podaje się dożylnie, terapia wymaga pobytu w szpitalu. Czas jej trwania waha się od 2 do nawet 4 tygodni, w zależności od nasilenia objawów i indywidualnej reakcji organizmu na lek.  

W przypadku choroby jaką jest cytomegalia, nawet włączenie terapii lekami przeciwwirusowymi nie powoduje całkowitej eliminacji wirusa, a jedynie zatrzymanie ostrej fazy infekcji. Wówczas wirus cytomegalii przechodzi w stan uśpienia, co w przyszłości niesie ryzyko reaktywacji.  

Jak zapobiegać zakażeniu wirusem cytomegalii?  

Cytomegalia to choroba, w przypadku której nie jest dostępna trwała i skuteczna szczepionka. Z tego względu tak istotne jest, aby minimalizować ryzyko zakażenia. Podstawę stanowią tu:  

• odpowiednie przestrzeganie zasad higieny,  
• unikanie korzystania ze wspólnych sztućców i naczyń,  
• unikanie kontaktu z płynami ustrojowymi innych osób.  

Szczególną uwagę zwraca się na fakt, iż często nosicielami wirusa są małe dzieci. Ważne jest więc regularne mycie rąk nie tylko po zmianie pieluszki czy kontakcie ze śliną dziecka, lecz także po sprzątaniu zabawek czy karmieniu dziecka. Zasad tych powinny przestrzegać zwłaszcza kobiety w ciąży, u których nie stwierdzono obecności przeciwciał w klasie IgG, świadczących o przebytym zakażeniu pierwotnym. W ich przypadku zaleca się także unikać przebywania w takich miejscach, jak przedszkola czy żłobki, gdzie mamy do czynienia z dużymi skupiskami dzieci.