Powiększone węzły chłonne – przyczyny, mapa rozmieszczenia i diagnostyka

Z tego artykułu dowiesz się:

• Czym są węzły chłonne?
• Gdzie znajdują się węzły chłonne w organizmie?
• Funkcje węzłów chłonnych w układzie odpornościowym
• Powiększone węzły chłonne – kiedy to objaw choroby?
• Diagnostyka zmian w węzłach chłonnych
• Leczenie powiększonych węzłów chłonnych
• Kiedy udać się do lekarza?

Czym są węzły chłonne?

Węzły chłonne to małe narządy o gąbczastej strukturze. Są częścią układu limfatycznego. Ich głównym zadaniem jest filtracja limfy (chłonki) – płynu, który powstaje w przestrzeniach międzykomórkowych tkanek. Chłonka przenosi białka, tłuszcze, produkty przemiany materii i komórki odpornościowe, ale także drobnoustroje chorobotwórcze (patogeny), a czasem również uszkodzone lub nowotworowo zmienione komórki organizmu.

Każdy węzeł ma kształt przypominający ziarno fasoli i średnicę od kilku milimetrów do dwóch centymetrów. Zbudowany jest z tkanki limfatycznej, w której znajdują się liczne limfocyty B i T, komórki NK oraz makrofagi. Każdy węzeł otacza torebka łącznotkankowa, z której do wnętrza wnikają przegrody (beleczki) dzielące narząd na części. Przez te przestrzenie przepływa limfa, którą dostarczają naczynia limfatyczne.

Węzły chłonne znajdują się w całym ciele – to grudki, które występują pojedynczo lub w grupach. Ich największe skupiska leżą w przebiegu naczyń limfatycznych, przez które przepływa duża ilość chłonki. Do tych okolic zaliczamy:

• szyję,
• pachy,
• pachwiny,
• miednicę,
• przestrzeń zaotrzewnową,
• wnętrze klatki piersiowej i jamy brzusznej.

U większości dorosłych pojedyncze węzły chłonne można wyczuć nawet wtedy, gdy nie są powiększone. Dotyczy to węzłów szyjnych, podżuchwowych, pachowych i pachwinowych, które znajdują się płytko pod skórą. Prawidłowy węzeł jest mały (mierzy zazwyczaj do 1 cm), miękki, elastyczny i przesuwalny względem podłoża.

Funkcje węzłów chłonnych w układzie odpornościowym

Naczynia limfatyczne rozpoczynają się w przestrzeniach międzykomórkowych tkanek jako cienkościenne kanaliki. Zbierają nadmiar płynu tkankowego, który nie został wchłonięty przez naczynia krwionośne. W ten sposób powstaje chłonka, która z najmniejszych naczyń trafia do coraz większych przewodów, a „po drodze” przepływa przez liczne węzły chłonne.

W każdym z nich jest filtrowana i kontrolowana pod kątem obecności antygenów. Dopiero po dokładnym „oczyszczeniu” płyn ustrojowy kieruje się dalej – do dużych przewodów limfatycznych (przewodu piersiowego i przewodu chłonnego prawego). Naczynia uchodzą do układu żylnego, w miejscu połączenia żył podobojczykowych z szyjnymi wewnętrznymi. W ten sposób chłonka ponownie łączy się z krwią.

Co dzieje się ze składnikami, z których jest oczyszczana limfa? Podczas przepływu przez węzeł chłonny płyn ustrojowy trafia najpierw do zatok podtorebkowych, a następnie do głębszych warstw, w których znajduje się gęsta sieć limfocytów i makrofagów. Komórki układu odpornościowego wychwytują i pochłaniają drobnoustroje, toksyny oraz obumarłe komórki.

Chociaż układ limfatyczny stanowi odrębny system naczyń, jest ściśle powiązany z układem krążenia. Krew dostarcza tlen i składniki odżywcze, a limfa odprowadza nadmiar płynu i transportuje produkty przemiany materii.

Ważną różnicą między tymi układami jest sposób przepływu płynów. Krew krąży dzięki pracy serca, natomiast chłonka nie ma własnej „pompy”. Jej ruch odbywa się dzięki rytmicznym skurczom mięśni, pracy zastawek w ścianach naczyń oraz różnic ciśnień w klatce piersiowej, które powstają podczas oddychania.

Powiększone węzły chłonne – kiedy to objaw choroby?

Powiększenie węzłów limfatycznych (limfadenopatia) u wielu pacjentów wzbudza niepokój – jednak najczęstsze przyczyny tego stanu są związane z naturalną i niegroźną reakcją układu immunologicznego.

Gdy jednak struktury są zmienione przez wiele tygodni, nie są tkliwe i nie zmniejszają się mimo ustąpienia innych objawów, warto zgłosić się do specjalisty w celu przeprowadzenia dokładniejszej diagnostyki.

Infekcje wirusowe i bakteryjne

Najczęściej powiększeniu ulegają węzły zlokalizowane w okolicach głowy i szyi. Jest to efekt sezonowo nawracających infekcji górnych dróg oddechowych i często występujących stanów zapalnych w obrębie jamy ustnej, gardła, zatok, uszu oraz zębów (tak – problemy stomatologiczne również mogą powodować objawy ogólne, w tym te związane z węzłami).

Powiększenie węzłów zlokalizowanych w okolicy zakażenia – w powyższych przypadkach szyjnych, podżuchwowych czy zausznych – uznaje się za typowe symptomy infekcji.

To normalne, że powiększeniu ulegają:

• węzły chłonne szyjne przy zapaleniu gardła, migdałków lub infekcjach górnych dróg oddechowych;
• węzły za uszami przy zapaleniu ucha środkowego lub zewnętrznego;
• podżuchwowe węzły w przebiegu infekcji jamy ustnej, zębów lub dziąseł.

Wtedy struktury stają się wyczuwalne, czasem tkliwe przy dotyku, ale pozostają miękkie i przesuwalne względem podłoża. Po ustąpieniu zakażenia wracają do pierwotnych rozmiarów. Zwykle zmniejszają się w ciągu kilku dni do około trzech tygodni. U części osób mogą pozostać lekko zmienione przez dłuższy czas – to naturalny efekt stopniowego wygaszania reakcji odpornościowej.

Uwaga: częste własnoręczne badanie powiększonego poinfekcyjnie węzła (sprawdzanie „czy już się zmniejszył”) może być przyczyną przedłużającego się bólu i obrzęku w mechanizmie reakcji na ucisk.

A co z mniej typowymi, jednak stosunkowo często diagnozowanymi infekcjami wirusowymi i bakteryjnymi?

• Powiększone węzły chłonne u dzieci i młodzieży często pojawiają się w przebiegu mononukleozy zakaźnej, wywołanej przez wirusa Epstein-Barr (EBV). Chorobie towarzyszy gorączka, ból gardła, objawy w obrębie migdałków oraz bardzo charakterystyczne, miękkie i bolesne węzły szyjne. Podobną reakcję mogą wywoływać inne infekcje wirusowe, m.in. zakażenia adenowirusami, cytomegalowirusem (CMV), wirusem ospy wietrznej czy wirusem różyczki.
• W przypadku infekcji bakteryjnych węzły chłonne stają się twardsze i wyraźnie bolesne. Może wystąpić gorączka, a skóra nad nimi bywa zaczerwieniona. Dzieje się tak na przykład przy anginie paciorkowcowej, chorobie kociego pazura, gruźlicy, bakteryjnym zapaleniu ucha lub ropnych stanach w obrębie jamy ustnej.
• W tym miejscu należy wspomnieć także o chorobach przenoszonych drogą płciową (m.in. kile, rzeżączce, chlamydiozie czy opryszczce narządów płciowych) – w ich przebiegu często obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych w pachwinach.

Powiększenie węzłów chłonnych może być jednym z pierwszych objawów zakażenia wirusem HIV. W początkowym okresie infekcji wirus namnaża się intensywnie w obrębie układu limfatycznego. W tym przypadku charakterystyczne jest uogólnione powiększenie węzłów (szyi, pach i pachwin) – u części pacjentów utrzymuje się przez wiele tygodni lub miesięcy, nawet po ustąpieniu objawów przypominających grypę.

Choroby autoimmunologiczne i nowotwory

Układ odpornościowy potrafi uruchomić podobną reakcję także wtedy, gdy przyczyną nie jest patogen, lecz nieprawidłowa aktywacja limfocytów, która prowadzi do ich nadmiernego namnażania w obrębie węzłów chłonnych.

W chorobach autoimmunologicznych układ odpornościowy traci zdolność rozróżniania między tym, „co własne”, a tym, „co obce”. Limfocyty zaczynają reagować na antygeny pochodzące z tkanek organizmu. Węzły chłonne odbierają te sygnały tak, jakby doszło do zakażenia – uruchamiają proces aktywacji komórek odpornościowych i nasilają ich produkcję. Dochodzi wtedy do przewlekłej stymulacji układu immunologicznego, a węzły powiększają się, mimo że w organizmie nie ma czynnika zakaźnego. Proces ten przebiega powoli i ma charakter długotrwały, dlatego węzły są zazwyczaj niebolesne, elastyczne i utrzymują zwiększoną objętość przez wiele tygodni lub miesięcy.

Uruchomienie tych procesów może nastąpić w przebiegu:

• reumatoidalnego zapalenia stawów,
• tocznia rumieniowatego układowego,
• choroby Hashimoto,
• choroby Sjögrena,
• sarkoidozy,
• nieswoistych zapaleń jelit (choroby Crohna, WZJG).

Inny mechanizm dotyczy chorób nowotworowych. W tym przypadku przyczyną limfadenopatii nie jest nadmierna aktywność układu odpornościowego, lecz niekontrolowany rozrost komórek – albo komórek układu chłonnego (np. w chłoniakach i przewlekłych białaczkach limfocytowych), albo komórek rakowych, które przedostały się do węzłów chłonnych z innego narządu.

• W pierwszej sytuacji węzeł staje się miejscem proliferacji limfocytów o zmienionym materiale genetycznym. Te komórki dzielą się szybciej niż powinny i nie podlegają naturalnym procesom obumierania.
• W drugiej sytuacji do węzłów docierają komórki nowotworowe transportowane z chłonką. Osiedlają się w ich strukturze, a następnie zaczynają się dzielić, tworząc nowe ogniska choroby – przerzuty nowotworowe.

Komórki rakowe mogą przemieszczać się wraz z chłonką lub krwią, dlatego przerzuty nie zawsze pojawiają się w miejscu położonym najbliżej pierwotnego guza. Jeśli komórki nowotworowe przedostaną się do naczyń limfatycznych, chłonka przenosi je do kolejnych węzłów, a następnie do coraz dalszych obszarów ciała (np. z węzłów chłonnych w jamie brzusznej do węzłów w okolicy nadprzeponowej, a następnie do śródpiersia i nadobojczyków). W podobny sposób szerzą się przez układ krwionośny – wtedy mogą dotrzeć nawet do odległych narządów.

Jeśli w wyniku toczącego się procesu nowotworowego powiększone są węzły chłonne, objaw nie zawsze oznacza, że nowotwór bezpośrednio rozwija się w zmienionych strukturach. Czasem jest to efekt obronnej reakcji organizmu na obecność komórek rakowych.

Dlatego w onkologii rozróżnia się dwa typy powiększenia węzłów chłonnych:

• reaktywne, czyli wynikające z odpowiedzi odpornościowej organizmu,
• przerzutowe lub naciekowe, kiedy węzły zawierają komórki nowotworowe.

Jeszcze inaczej może wyglądać sytuacja pacjentów z białaczkami i chłoniakami, ponieważ te choroby wywodzą się bezpośrednio z komórek układu odpornościowego. W białaczkach nowotworowe limfocyty namnażają się głównie w szpiku kostnym i krwi, natomiast w chłoniakach – w węzłach chłonnych lub innych narządach limfatycznych. W obu przypadkach węzły mogą się powiększać, ale nie w wyniku przerzutów, tylko z powodu niekontrolowanego rozrostu zmienionych komórek odpornościowych.

Limfadenopatia wymaga oceny, szczególnie gdy utrzymuje się dłużej niż 3-4 tygodnie lub pojawia się w kilku miejscach jednocześnie. Proces diagnostyczny zawsze rozpoczyna się od badania lekarskiego – palpacyjnej oceny wielkości, konsystencji, ruchomości i bolesności węzłów.

Inne objawy kliniczne, które mogą zaniepokoić specjalistę u pacjentów z powiększonymi węzłami chłonnymi, to m.in.:

• gorączka lub stan podgorączkowy,
• nocne poty,
• niezamierzona utrata masy ciała,
• uporczywy świąd skóry,
• utrzymujący się ból kości, stawów lub brzucha.

Zanim lekarz skieruje pacjenta na USG, zwykle zleca badania laboratoryjne, które pomagają ustalić, czy powiększenie węzłów chłonnych ma charakter zapalny, wirusowy, autoimmunologiczny czy nowotworowy.

Najczęściej wykonuje się:

• morfologię krwi z rozmazem,
• OB i CRP,
• próby wątrobowe,
• testy serologiczne (jeśli specjalista podejrzewa infekcję konkretnym patogenem),
• TSH i przeciwciała przeciwtarczycowe (lub inne specyficzne parametry związane z autoimmunizacją w podejrzeniu chorób autoimmunologicznych).

USG węzłów chłonnych

Ultrasonografia (USG) to podstawowe badanie stosowane w ocenie zmian w obrębie węzłów chłonnych. Pozwala odróżnić powiększenie spowodowane infekcją od patologii o charakterze nowotworowym.

• Węzły reaktywne mają zwykle owalny kształt, zachowaną wnękę i jednorodną budowę.
• Węzły podejrzane o proces nowotworowy są twardsze, bardziej kuliste, często pozbawione wnęki, o niejednorodnym echu i zmienionym unaczynieniu (widocznym w technice Dopplera).

USG jest badaniem nieinwazyjnym, szybkim i bezpiecznym, dlatego stanowi pierwszy etap obrazowej diagnostyki węzłów chłonnych. Niestety ma też pewne ograniczenia. Z jego pomocą można ocenić tylko węzły powierzchowne – w okolicy szyi, nadobojczyków, pach, pachwin lub wzdłuż kończyn.

Struktury zlokalizowane głęboko (np. w klatce piersiowej, śródpiersiu, jamie brzusznej czy miednicy) są niewidoczne w badaniu USG ze względu na obecność kości, powietrza w płucach lub gazów w jelitach.

Diagnostyka mikroskopowa

Jeśli węzły chłonne mają nieprawidłową strukturę lub utrzymują się powiększone mimo potwierdzenia braku infekcji, wykonuje się diagnostykę histopatologiczną. W diagnostyce patologii węzła chłonnego najważniejsza jest ocena mikroskopowa wszystkich jego stref, dlatego badanie cytologiczne (pojedynczych komórek pobranych metodą BAC – biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej) – jest praktycznie nieprzydatne, zaś ilość tkanki pobranej metodą biopsji aspiracyjnej gruboigłowej jest niedostateczna dla oceny struktur węzła.

Z tego powodu podstawową metodą diagnostyczną jest pobranie – jeśli to tylko technicznie możliwe – całego węzła chłonnego i zbadanie go „plaster po plastrze”. Wycinek dużej części węzła chłonnego mógłby zostać poddany badaniom, ale tego rodzaju pobranie materiału wykonuje się wyjątkowo – ponieważ zazwyczaj technicznie łatwiej jest wyciąć cały węzeł, zaś badanie jego części może przynieść wniosek taki … że i tak trzeba pobrać cały węzeł. Chirurgiczne pobranie węzła chłonnego jest procedurą bezpieczną, w przypadku węzłów położonych powierzchownie może być wykonana w znieczuleniu ogólnym.

Pobrany materiał ocenia się pod mikroskopem. Głównym celem badań histopatologicznych, w razie potrzeby także immunohistochemicznych, jest ustalenie:

• czy węzeł chłonny jest prawidłowy czy zmieniony chorobowo;
• jeśli jest zmieniony, to czy jego przebudowa ma charakter odczynowy w przebiegu choroby (jakiej?) toczącej się w okolicy ciała, z której do węzła spływa chłonka;
• czy węzeł chłonny zawiera komórki nowotworowe – jeśli tak, to za wszelką cenę próbuje się ustalić jaki to nowotwór, choć niestety w przypadku badania węzła chłonnego nie zawsze jest to ostatecznie możliwe.

Leczenie

Diagnostyka i leczenie są ze sobą ściśle powiązane – plan postępowania jest oparty na podejrzeniu lub określonej przyczynie zmienionych węzłów chłonnych. Poza niektórymi nowotworami układu limfatycznego, o których można powiedzieć że są chorobami węzłów chłonnych, we wszystkich innych przypadkach nie leczy się węzłów chłonnych, lecz choroby które doprowadziły do ich powiększenia.

• Jeśli powiększenie ma charakter reaktywny (związany z infekcją), stosuje się leczenie przyczynowe – przeciwzapalne lub przeciwwirusowe. W przypadku zakażeń bakteryjnych rozważa się antybiotykoterapię (jednak tylko wtedy, gdy są ku temu wyraźne wskazania – w sytuacji, gdy zostanie potwierdzony patogen odpowiedzialny za infekcję).
• W chorobach autoimmunologicznych celem leczenia jest ograniczenie nadmiernej aktywności układu odpornościowego – stosuje się leki immunosupresyjne lub glikokortykosteroidy.
• Jeśli przyczyną jest proces nowotworowy, terapia jest znacznie bardziej skomplikowana i przede wszystkim dobierana indywidualnie – może uwzględniać chemioterapię, radioterapię, leczenie celowane lub immunoterapię.

W każdym przypadku ważne jest ustalenie źródła zmian, ponieważ utrzymujący się objaw powiększenia węzłów nie jest chorobą, a jedynie sygnałem, że w organizmie zachodzi proces, który wymaga przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki.

Kiedy udać się do lekarza?

Węzeł chłonny może zwiększyć swoją objętość kilkukrotnie w krótkim czasie, ponieważ w jego wnętrzu namnażają się i gromadzą komórki odpornościowe walczące z patogenami. Taki stan niemal zawsze wiąże się z tym, że w organizmie zachodzi „jakiś” proces chorobowy lub zapalny.

Najważniejsze staje się jednak pytanie – „Jaki?”. Odpowiedź na nie mogą przynieść inne towarzyszące objawy i ogólny stan zdrowia pacjenta.

Wizytę u lekarza warto umówić w każdej sytuacji, która wzbudza w nas niepokój. Specjalista przeprowadzi badanie, odpowie na wszystkie pytania i wskaże dalszy kierunek postępowania.

Ważne jednak by nie panikować, ponieważ przyczyny powiększenia węzłów chłonnych nie muszą być związane z groźną chorobą. To standardowa reakcja organizmu na infekcję i wręcz dowód na to, że komórki układu immunologicznego pracują prawidłowo.