Zawroty głowy i zaburzenia równowagi – przyczyny, diagnostyka i leczenie

Z tego artykułu dowiesz się:

• Czym są zawroty głowy?
• Przyczyny zawrotów głowy
• Objawy towarzyszące
• Diagnostyka – jak ustalić źródło problemu?
• Leczenie zawrotów głowy
• Domowe sposoby i profilaktyka

Czym są zawroty głowy?

Pojęcie zawrotów głowy pacjenci stosują do wielu różnych odczuć – od iluzji ruchu, „kręcenia się w głowie”, po niestabilność postawy. Właśnie dlatego pierwszy krok w diagnozowaniu zawrotów głowy polega na przydzieleniu ich do odpowiedniej kategorii – najczęściej jednej z dwóch – układowych i nieukładowych zawrotów głowy.

Układowe – są bardzo specyficzne i często powodują:

• wrażenie wirowania otoczenia lub własnego ciała w przestrzeni;
• zawroty głowy i mdłości – zazwyczaj silne i gwałtowne.

Ten typ dolegliwości świadczy w większości przypadków o uszkodzeniu układu przedsionkowego.

Nieukładowe – znacznie trudniejsze do sprecyzowania – opisywane są jako:

• uczucie oszołomienia;
• „pustki w głowie”;
• niestabilności podłoża;
• kołysania jak na statku;
• niepewności postawy.

Aby utrzymać równowagę, nie wystarczy polegać tylko na jednym zmyśle. Trzeba zintegrować informacje z wielu źródeł – oczu, receptorów z mięśni i równoważni w głowie – a błąd w którymkolwiek z tych elementów prowadzi do dezorientacji. Chory może mieć wrażenie, że zaraz upadnie, choć otoczenie pozostaje nieruchome.

Specyficzne wrażenie oszołomienia często zwiastuje stan przedomdleniowy, który może pojawiać się w wyniku niedotlenienia mózgu, nagłego spadku ciśnienia czy zaburzeń rytmu serca.

W Polsce, w badaniu ankietowym obejmującym 4799 osób, 16,4% respondentów zgłosiło obecność objawów zawrotów głowy i zaburzeń równowagi.

Leczenie zawrotów głowy polega przede wszystkim na ustaleniu ich charakteru i przyczyny, dlatego kolejny krok to zrozumienie mechanizmów, które mogą wywoływać ten objaw.

Występowanie zawrotów głowy może być spowodowane między innymi zaburzeniami w strukturach ucha, w ośrodkowym układzie nerwowym, czy w układzie krążenia. 

U osób w podeszłym wieku na występowanie zawrotów głowy najczęściej wpływa kilka mechanizmów jednocześnie, co utrudnia szybkie ustalenie źródła problemu. Zaliczane są do tzw. wielkich zespołów geriatrycznych ze względu na ich wieloprzyczynowość i niekorzystne następstwa, tj. upośledzenie sprawności życiowej osób starszych.

Przyczynami obwodowych zawrotów głowy mogą być m.in.: uszkodzenie struktur ucha wewnętrznego lub nerwu ósmego. Są to zazwyczaj nagłe zawroty głowy z burzliwym przebiegiem.

• Łagodne położeniowe zawroty głowy – gwałtowne uczucie wirowania wywoływane zmianą pozycji głowy (wstawanie, schylanie się, przekręcanie w łóżku). Przyczyną jest przemieszczenie się otolitów (kryształków) z łagiewki do kanałów półkolistych. Trwają poniżej 1 minuty, ale są bardzo intensywne.
• Uszkodzenia toksyczne komórek błędnika prowadzą do trwałego upośledzenia funkcji układu przedsionkowego. Przyczyną mogą być antybiotyki aminoglikozydowe, leki moczopędne, cytostatyki.
• Zapalenie nerwu przedsionkowego – prawdopodobnie spowodowane reaktywacją wirusa opryszczki (HSV-1). Pojawia się uczucie ciągłego wirowania świata, gwałtowne nudności i wymioty – trwają kilka dni, po czym stopniowo słabną dzięki mechanizmom kompensacji.
• Choroba Meniere’a – wodniak błędnika – nadmiar endolimfy i wzrost ciśnienia w uchu powodują napady trwające od 20 minut do 12 godzin. Schorzenie jest przewlekłe i postępujące. Charakterystyczna triada objawów: napadowe zawroty, szum w uchu, postępujący niedosłuch odbiorczy.

Ośrodkowe zawroty głowy mogą być wywołane przez każdą patologię, która uszkadza struktury lub szlaki nerwowe w mózgu odpowiedzialne za integrację sygnałów o równowadze.

• Zmiany naczyniowe (niedokrwienne) – przyczyną są zaburzenia miażdżycowe tętnic kręgowych i podstawnych. Ograniczają przepływ krwi do pnia mózgu i móżdżku i powodują nagłą utratę równowagi.
• Stwardnienie rozsiane – układ odpornościowy atakuje osłonki nerwowe, prowadząc do demielinizacji (uszkodzenia osłonki nerwowej utrudniające przewodzenie sygnałów). Zawroty głowy mogą być pierwszym objawem choroby. Często dotyczą młodszych pacjentów.
• Migrena przedsionkowa – złożone nieprawidłowości centralnego przetwarzania bodźców przedsionkowych. Wymaga stwierdzenia epizodów, trwających od 5 minut do 72 godzin. U pacjentów zazwyczaj występuje (lub występowała) migrena, a zawrotom głowy towarzyszy co najmniej jedna cecha migrenowa (np. ból głowy, fotofobia i fonofobia, aura wzrokowa).
• Guzy kąta mostowo-móżdżkowego – powoli rosnące nowotwory uciskają nerwy. Najczęściej pojawia się jednostronny niedosłuch i szumy uszne.

Zawroty głowy mogą być również wywołane czynnikami ogólnoustrojowymi, takimi jak:

• schorzenia metaboliczne – cukrzyca, hipoglikemia czy zaburzenia czynności tarczycy, pogarszają funkcjonowanie neuronów;
• zaburzenia czynności układu krwionośnego – wahania ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca, prowadzą do chwilowego niedotlenienia ośrodków równowagi.

Kolejną przyczyną mogą być przewlekłe funkcjonalne zawroty głowy, dawniej często mylone z zaburzeniami lękowymi lub określane jako „psychogenne”. Obecnie są uznawane za odrębną, przewlekłą jednostkę funkcjonalną. Diagnoza może zostać postawiona, gdy objawy pojawiają się przez większość dni przez 3 miesiące.

Objawy nie są stałe, ale są wyraźnie zaostrzane przez trzy czynniki:

• pozycję pionową;
• aktywne lub pasywne ruchy;
• ekspozycję na złożone lub ruchome bodźce wzrokowe (np. w supermarkecie). 

Przewlekłe funkcjonalne zawroty głowy są klasyfikowane jako nieprawidłowości funkcjonalne ośrodkowego układu nerwowego, a nie stan psychiatryczny, choć często współwystępuje z lękiem.

Co więcej, zawroty głowy zalicza się do stosunkowo częstych dolegliwości okresu ciąży. Najczęstszymi przyczynami są zmiany hormonalne, hemodynamicznymi oraz uciskiem macicy na naczynia żylne. Wystąpienie zawrotów głowy w ciąży zawsze wymaga wykluczenia poważniejszych dolegliwości, takich jak anemia czy nadciśnienie ciążowe.

Objawy towarzyszące

Zawroty głowy – objawy dodatkowe można podzielić na kilka charakterystycznych grup.

1. Objawy wegetatywne – gwałtowne reakcje układu autonomicznego na sygnały płynące z uszkodzonego błędnika. Często towarzyszą im:

• nudności i wymioty;
• bladość skóry;
• zimne poty;
• odczucie kołatania serca;
• nudności, które zazwyczaj są znacznie bardziej nasilone niż w przypadku uszkodzeń ośrodkowych.

2. Oczopląs – mimowolny, rytmiczny ruch gałek ocznych.

• W uszkodzeniach obwodowych oczopląs ma zazwyczaj stały kierunek i nasila się, gdy pacjent patrzy w stronę „zdrowego” ucha.
• W uszkodzeniach neurologicznych może być zmiennokierunkowy, pionowy lub obrotowy w sposób nietypowy.

3. Zaburzenia słuchu – układ równowagi i słuchu są ze sobą powiązane anatomicznie.

Wielu typom zawrotów mogą towarzyszyć zaburzenia słuchu (które mogą wskazywać np. na chorobę Meniere’a), między innymi:

• jednostronne pogorszenie;
• szum w uchu;
• piski; 
• uczucie pełności w uchu („zatkane ucho”);

4. Objawy neurologiczne – mogą świadczyć m.in. o udarze lub guzie:

• podwójne widzenie;
• problemy z mową;
• zaburzenia świadomości;
• osłabienie siły mięśniowej kończyn;
• asymetria twarzy;
• zaburzenia czucia (drętwienie) na twarzy lub ciele;
• trudności z połykaniem. 

Ból głowy (zwłaszcza nagły i bardzo silny w okolicy potylicznej) istniejący z zawrotami wymaga natychmiastowej diagnostyki.

5. Zaburzenia widzenia i stabilizacji – wrażenie, że obraz przed oczami „skacze” lub drga podczas chodzenia. Często występuje nadwrażliwość na ruch otoczenia, np. migające światła czy ruch uliczny.

6. Zaburzenia czucia głębokiego – osłabienie czucia z mięśni i stawów o ułożeniu ciała. Chory musi kompensować problemy z równowagą intensywną kontrolą wzrokową – problemy nasilają się w ciemności.

Tak zróżnicowany obraz sprawia, że diagnostyka musi być precyzyjna i niejednokrotnie szeroka.

Podstawą diagnostyki zawrotów głowy jest szczegółowy wywiad medyczny. W blisko 70% przypadków pozwala on już wstępnie wskazać, czy objawy mają charakter obwodowy, ośrodkowy czy ogólnoustrojowy.

Podczas wywiadu lekarz ustala:

• charakter objawów – czy świat wiruje, czy jest to tylko niestabilność;
• czas trwania pojedynczego epizodu – chwilę, kilka minut, godzinę, jest stały;
• okoliczności wystąpienia – stres, urazy głowy, niedawna infekcja, zmiana leków;
• czynniki prowokujące – czy zawroty głowy pojawiają się przy zmianie pozycji, przy kaszlu, czy są samoistne.

Wśród badań przedmiotowych i testów klinicznych można wymienić:

• odruchy oczne;
• ocena równowagi;
• specyficzne manewry, oceniające m.in. odruchy neurologiczne.

Protokół HINTS – zestaw badań, który w stanach ostrych pozwala z dużą czułością odróżnić udar pnia mózgu od obwodowego zapalenia nerwu; wykonywany przez przeszkolonego specjalistę jest badaniem pierwszego rzutu, często czulszym niż rezonans magnetyczny we wczesnej fazie udaru (pierwsze 24-48h).

Manewr Dix-Hallpike’a – polega na szybkiej zmianie położenia chorego z głową odchyloną do tyłu i skręconą w bok. Jeśli wywoła atak i oczopląs, diagnoza łagodnych położeniowych zawrotów głowy jest niemal pewna.

Test RART (reverse autorotation test) – skuteczniej wywołuje widoczny ruch oczu, który pozwala lekarzowi z dużą precyzją potwierdzić diagnozę i dokładnie określić, które ucho jest źródłem problemu.

Aby precyzyjnie ustalić przyczynę, lekarz może zlecić zestaw badań instrumentalnych. Są one wykonywane przy użyciu różnych, wyspecjalizowanych urządzeń, z których każde bada inną część skomplikowanego układu równowagi.

• Wideonystagmografia / elektronystagmografia – badanie rejestrujące ruchy gałek ocznych w odpowiedzi na różne bodźce. Ocenia, jak funkcjonują błędniki i lokalizuje uszkodzenie.
• vHIT (Video Head Impulse Test) – ocenia funkcjonowanie kanałów ruchu w uszach wewnętrznych. 
• Posturografia – ocenia wykorzystanie wzroku, czucia głębokiego i błędnika do utrzymania równowagi.
• Rezonans magnetyczny głowy – może wykluczyć (m.in.) guzy i stwardnienie rozsiane. 
• Tomografia komputerowa – wskazana w stanach nagłych lub po urazach kości skroniowej.
• Audiometria tonalna (badanie słuchu) – niezbędna przy podejrzeniu chorób ucha wewnętrznego.

Diagnostyka pozwala powiązać rozpoznane u pacjenta przyczyny i leczenie w skuteczny plan terapeutyczny.

Leczenie zawrotów głowy

Terapia różnych rodzajów zawrotów głowy dobierana jest indywidualnie, a postępowanie zależy od przyczyny. Manewry repozycyjne uwalniające (fizjoterapia) są najskuteczniejszą metodą w przypadku zmian łagodnych położeniowych (np. Manewr Epleya). Pozwalają na grawitacyjne przemieszczenie otolitów. Często już jeden zabieg przynosi całkowite ustąpienie problemu. 

W fazie ostrej, gdy dominują silne zawroty głowy, nudności i brak możliwości wstania z łóżka, stosuje się leki objawowe:

• leki hamujące układ przedsionkowy – należą do nich neuroleptyki, leki przeciwhistaminowe czy benzodiazepiny. Łagodzą burzliwe objawy wegetatywne i lęk, ale nie powinny być stosowane przewlekle;
• leki moczopędne (diuretyki) – niekiedy stosowane w chorobie Meniere’a. Ich celem jest redukcja tzw. wodniaka błędnika poprzez usunięcie nadmiaru płynów z organizmu;
• leki w terapii przewlekłej – w podejrzeniu tła naczyniowego lub w chorobie Meniere’a, stosuje się preparaty tj. betahistyna. Jej mechanizm działania jest złożony i tylko częściowo poznany (są powszechnie stosowane, ale brakuje silnych dowodów na ich skuteczność w zapobieganiu zawrotom głowy w porównaniu z placebo); ze względu na bezpieczeństwo terapii, betahistyna jest zdecydowanie najczęściej stosowanym lekiem w terapii zaburzeń układu przedsionkowego o różnej etiologii
• glikokortykosteroidy – zalecane są w zapaleniu nerwu przedsionkowego oraz w nagłej głuchocie.

Kiedy zalecana jest rehabilitacja przedsionkowa (kinezyterapia)? Dzieje się to w przypadku, gdy uszkodzenie narządu równowagi jest trwałe i mózg musi nauczyć się korzystać z pozostałych zmysłów, aby utrzymać stabilność. Proces ten nazywamy kompensacją ośrodkową. Kinezyterapia polega na wykonywaniu ćwiczeń, które w kontrolowanych warunkach prowokują zawroty głowy (mogące mieć charakter łagodny) i zmuszają mózg do adaptacji. 

Nowoczesna rehabilitacja przedsionkowa, oparta na badaniach nad neuroplastycznością, idzie o krok dalej, integrując:

• substytucję sensomotoryczną – trenowanie mózgu, aby bardziej polegał na alternatywnych sygnałach (wzrokowych, proprioceptywnych);
• trening sakkadowy – wykorzystanie szybkich ruchów oczu do stabilizacji obrazu podczas dynamicznych, nieprzewidywalnych ruchów głowy;
• trening poznawczo-motoryczny – ćwiczenia równowagi przy jednoczesnym obciążeniu poznawczym (np. liczenie), poprawia stabilność w złożonych sytuacjach codziennych.

W skrajnych przypadkach (np. przy guzach) zwalczanie pojawiających się zawrotów głowy związane jest z przeprowadzeniem interwencji chirurgicznej. 

Co ciekawe, trwają zaawansowane badania kliniczne („VertiGO!”) nad użyciem implantów w ciężkiej obustronnej utracie funkcji przedsionków, która dotychczas była stanem nieuleczalnym.

Domowe sposoby i profilaktyka

Domowe sposoby nie wyleczą poważnych schorzeń, mogą jednak wspomóc proces zdrowienia, poprawić komfort życia i zapobiec nawrotom. Postępowanie przy zawrotach głowy często opiera się na zmianie nawyków. Najważniejsze z nich to:

• aktywność fizyczna,
• odpowiednia dieta i nawadnianie organizmu,
• higiena snu.

Wielu pacjentów unika ruchu z lęku przed wystąpieniem zawrotów głowy – pacjent wpada w błędne koło, a unieruchomienie prowadzi do tzw. wtórnego osłabienia układu równowagi i zaniku mięśni, co może nasilać epizody zawrotów głowy. Spacery (początkowo z asystą), nordic walking czy proste ćwiczenia równowagi wzmacniają mięśnie głębokie i stymulują móżdżek.

Nie bez przyczyny mówi się o znaczeniu higieny snu. To podstawa dla regeneracji układu nerwowego. Związane z tym zaburzenia znacznie obniżają zdolność mózgu do kompensacji. Należy również wspomnieć o zagrożeniu wynikającym z nieskorygowanych wad wzroku, które mogą nasilać poczucie braku równowagi – dlatego regularne wizyty u okulisty i dobór okularów są elementem profilaktyki.

U części pacjentów przy migrenach korzystne jest ograniczenie kofeiny i alkoholu. Powinno się również zadbać o odpowiednie nawodnienie organizmu (zwłaszcza u osób starszych, które mają osłabione poczucie pragnienia) – to ważne, ponieważ odwodnienie może nasilać zawroty głowy przy wstawaniu.

U osób w podeszłym wieku warto dostosować mieszkanie (profilaktyka upadków) – usunąć dywaniki, na których łatwo się poślizgnąć, zamontować uchwyty w łazience, usunąć progi i zadbać o dobre oświetlenie nocne. Dysfunkcja przedsionkowa jest obecna u >60% seniorów po upadkach, nawet jeśli nie zgłaszają oni zawrotów głowy.

Kiedy należy wezwać pogotowie ratunkowe?Jeśli zawroty głowy są nagłe, bardzo silne lub towarzyszą im:

• silny ból głowy;
• nieprawidłowości związane z mową;
• niedowład kończyn;
• podwójne widzenie;
• zaburzenia świadomości;
• ból w klatce piersiowej.

Wczesne zgłoszenie się do specjalisty skraca czas terapii, zmniejsza ryzyko upadków i przywraca poczucie bezpieczeństwa. Najczęstszymi przyczynami zawrotów głowy są zaburzenia w pełni odwracalne — najważniejsze jest, aby nie ignorować pierwszych sygnałów i zadbać o profesjonalną diagnozę.