Infolinia 24/7: 58 775 95 99 / 801 033 200
Placówki medyczne
Nieraz tężyczka błędnie nazywana jest chorobą, a – prawidłowo rzecz ujmując – stanowi zaburzenie (stan chorobowy). Jest bowiem zespołem różnych objawów, które związane są z nadpobudliwością nerwowo-mięśniową, co wywołują określone zaburzenia elektrolitowe. Wyróżnia się dwa jej główne typy, czyli jawną oraz utajoną. Co przy tym istotne, zwykle tężyczka nie stanowi zagrożenia życia, lecz w swojej najcięższej postaci, może wiązać się nawet z aż tak poważnym ryzykiem. [1] Jakie zatem mogą być jej objawy, co warto wiedzieć o diagnostyce tężyczki oraz przebiegu leczenia?
Choć określenia „choroba” oraz „zaburzenie” powszechnie często używane są wymiennie, w nomenklaturze medycznej są to stwierdzenia rozumiane inaczej. Zaburzenia są bowiem zespołami różnych objawów – tak też jest z tężyczką. Jej nazwa pochodzi od łacińskiego określenia tetania, co można tłumaczyć jako „napady drgawek, skurcze mięśni”. Termin ten pojawił się w medycynie w XIX wieku i początkowo odnosił się do symptomów obserwowanych u małych dzieci. Opisywał stan, gdy występowały u nich mimowolne, wspomniane wcześniej skurcze oraz drgawki, lecz – co ciekawe – niespecjalnie doszukiwano się przyczyn tego typu przypadłości. Następnie określenie „tężyczka” zaczęto jednak odnosić także do podobnych objawów pojawiających się u osób dorosłych. W tych przypadkach, za potencjalne źródło problemów zaczęto uznawać zatrucie, które pojawiało się po niektórych operacjach, zwłaszcza w obszarze szyi (konkretnie: tarczycy).
Podstawy współczesnego rozumienia zaburzenia, jakim jest tężyczka, pojawiły się w literaturze dopiero w latach 30. XX wieku – w 1924 r. amerykańscy medycy wyraźnie powiązali je z niedoborami wapnia w surowicy krwi. Kolejni badacze dodali do tego także niedobory w zakresie parathormonu, który już wtedy był uznawany za regulator poziomu wspomnianego wapnia (odpowiada za regulację hormonalną gospodarki wapniowo-fosforanowej). Wszystko to przyniosło nieco bardziej sprecyzowaną definicję, która obowiązuje współcześnie. [2]
| Tężyczka – wzmożona pobudliwość nerwowo-mięśniowa, w wyniku której dochodzi do mimowolnych skurczów mięśni szkieletowych (głównie zginaczy kończyn górnych i prostowników kończyn dolnych lub mięśni gładkich). [2] |
Co istotne, zwykle do opisanej tu definicji dodaje się także ewentualne przyczyny tężyczki. Z pozoru mogłoby się wydawać, że uściśla to jej opis, lecz jest wręcz przeciwnie. Biorąc bowiem pod uwagę podłoże problemu, nie ma co do niego pełnej zgody i tym samym trudno o ujednolicenie kryteriów rozpoznania stanu, który określa się właśnie jako tężyczkę. Jego rozumienie jest dość szerokie, co nieraz nastręcza różnego rodzaju problemów podczas diagnostyki. [2]
Warto też zauważyć, że tężyczka może wystąpić na każdym etapie życia. Jej postać utajona zwykle jednak dotyczy młodych dorosłych i nastolatków. Jeśli zaś chodzi o najmniejsze dzieci, wskazuje się na możliwość wystąpienia stanu określanego „tężyczką noworodkową” – wczesna pojawia się w ciągu pierwszych 48 godzin życia, zaś późna w 5-10 dobie. [1]
Jako przyczyny wystąpienia tężyczki, większość literatury podaje hipokalcemię, niedobór wapnia zjonizowanego, hiperfosfatemię (prowadzącą do hipokalcemii) i alkalozę (czyli deficyt wodoru; co odbija się m.in. na wspomnianym stężeniu wapnia zjonizowanego). Niektóre źródła dodają do tego także: nieprawidłowości sekrecji PTH (parathormonu), hipopotasemię (niedobór potasu), hipomagnezemię (niedobór magnezu), zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej (zarówno kwasicę, jak i zasadowicę), niedobór witaminy D czy niedoczynność oraz rzekomą niedoczynność przytarczyc. [2]
Jak zatem widać, rozumienie podłoża opisywanego tu schorzenia wciąż jest dość niejednoznaczne, choć bez wątpienia wszyscy eksperci zgadzają się co do tego, że kluczową przyczyną tężyczki jest hipokalcemia oraz szerzej rozumiane zaburzenia gospodarki wapniowej. [2] A co może być ich źródłem? Wśród przyczyn tego typu stanu, m.in. wymienia się:
Jeśli zaś chodzi o wspomnianą wcześniej tężyczkę noworodkową, ryzyko wystąpienia postaci wczesnej m.in. zwiększają takie czynniki, jak: wcześniactwo, niedotlenienie czy zbyt niska masa urodzeniowa. Postać późna zwykle wiąże się z dietą i dostarczaniem zbyt dużej ilości fosforanów w mieszance mlecznej – niedojrzałe jeszcze nerki nie są w stanie wydalić go w odpowiedniej ilości, co wtórnie powoduje hipokalcemię. [1]
Istotny jest także fakt, iż objawy tężyczki mogą pojawiać się w wyniku zespołu hiperwentylacji – to napady, podczas których dochodzi do brania szybkich i głębokich oddechów, co prowadzi do zasadowicy oddechowej. Tego typu stan powoduje zaś łączenie się zjonizowanego wapnia z białkami, w wyniku czego dochodzi do spadku jego wolnej frakcji oraz właśnie wystąpienia symptomów tężyczki. Co istotne, hiperwentylacja często pojawia się w przebiegu różnego rodzaju zaburzeń lękowych (zwłaszcza lęku napadowego), co karze też podkreśli wagę kwestii psychologicznych – w niektórych przypadkach to właśnie one mogą być kluczową przyczyną wystąpienia objawów tężyczkowych.
Pierwotnie termin „tężyczka utajona” odnoszono do przypadków, gdy wyniki badań wskazywały na zaburzenia gospodarki wapniowej, lecz nie obserwowano przy tym typowych objawów, tj. mimowolnych skurczów i drgawek. Następnie dodano do tego także przypadki, w których zapis badania EMG wykazywał cechy charakterystyczne dla tężyczki, choć jednocześnie nie było zaburzeń metabolizmu wapnia czy występowania wspomnianych już objawów. [2]
Współcześnie mianem tężyczki utajonej określa się zaś przede wszystkim stan, w którym poziom wapnia we krwi jest w normie, lecz występują niedobory magnezu lub zasadowica. [3]
Dość jasnym jest już fakt, że za objawy tężyczki odpowiada przede wszystkim zmniejszone stężenie wapnia – jakie jednak dokładnie stoją za tym procesy? Gdy poziom wspomnianego pierwiastka jest zbyt niski, obniżeniu ulega też próg pobudzenia neuronów czuciowych oraz ruchowych i to właśnie tego typu efekt powoduje m.in. drętwienia czy mrowienia. [1] Nie jest to jednak wszystko – wśród objawów tężyczki jawnej, m.in. wymienić można:
Jeśli zaś chodzi o objawy tężyczki utajonej, źródła wskazują m.in. na takie symptomy, jak: obniżenie nastroju, rozdrażnienie, napady paniki, zaburzenia snu, zaburzenia koncentracji, przewlekłe zmęczenie, zawroty głowy, kołatanie serce czy różnego rodzaju bóle – obraz kliniczny zależy w tym przypadku przede wszystkim od pierwotnej przyczyny problemu (inne objawy może dawać niedobór magnezu, odmienne zasadowica itd.). [3]
Diagnostykę opisywanego tu zaburzenia, zwykle rozpoczyna się od dokładnego wywiadu. Dotyczy on m.in. czasu trwania objawów, lokalizacji ewentualnych parestezji czy skurczów, ich nasilenia lub ewentualnych objawów towarzyszących. Jeśli zaś chodzi o konkretne badania, wykonuje się m.in. próbę tężyczkową (ischemiczną). Bazuje ona przede wszystkim na badaniu EMG, czyli elektromiografii – to badanie mięśni, które umożliwia ocenę ich pracy w różnych stanach (podczas dużego lub niewielkiego wysiłku, jak również w stanie spoczynku). Polega na wprowadzeniu do określonego mięśnia sterylnej elektrody igłowej, co pozwala ocenić przewodzenie nie tylko działanie samych mięśni, lecz także nerwów obwodowych (lub ewentualne zaburzenia w tym zakresie).
Ważnym etapem diagnostyki są też badania laboratoryjne. W przypadku badań z krwi, wykonuje się przede wszystkim pomiary stężenia: wapnia, PTH, magnezu, fosforu, potasu, witaminy D oraz fosfatazy alkalicznej. Potrzebne mogą okazać się także badania moczu, zwłaszcza pomiar wapnia w dobowej jego zbiórce. [3]
Hipokalcemię diagnozuje się w przypadku, gdy poziom wapnia całkowitego w surowicy krwi spada poniżej 2,25 mmol/l lub/i stężenie wapnia zjonizowanego poniżej 0,95 mmol/l. [1,4]
Wśród innych badań, które mogą pojawić się w procesie diagnostycznym tężyczki, można m.in. wymienić: EEG (elektroencefalografię; wykorzystywaną przede wszystkim do różnicowania tężyczki z padaczką), echokardiografię serca czy EKG (elektrokardiografię; w przypadku hipokalcemii, można zaobserwować np. wydłużenie odstępu QT). [3]
Jeśli chodzi o wspomnianą próbę tężyczkową, rozpoczyna się ona od ograniczenia przepływu krwi w przedramieniu. W tym celu zakłada się na ramię opaskę uciskową, do której przez 10 minut pompuje się powietrze, co prowadzi do uczucia drętwienia ręki. Po upływie określnego czasu wypuszcza się nagromadzone w mankiecie powietrze, dzięki czemu niweluje się ucisk. To właśnie w tym momencie rozpoczyna się pomiary elektrodą igłową – wkłuwa się ją w dłoń, w miejscu pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym. Zapis wykonywany jest przez 5 minut.
Skąd taki przebieg próby tężyczkowej? Ograniczenie przepływu krwi prowadzi bowiem do niedokrwienia i związanego z tym niedotlenienia, a także kwasicy metabolicznej skompensowanej przez alkalozę oddechową (kwasica jest konsekwencją m.in. wspomnianych wcześniej niedokrwienia oraz niedotlenienia, które nasilają przemiany beztlenowe). Pozwala to wywołać zaburzenia funkcji OUN (obwodowego układu nerwowego) oraz układu mięśniowego, co umożliwia ocenę ich pracy w tzw. niefizjologicznych warunkach. Dzięki temu można zdiagnozować ewentualne choroby lub zaburzenia w tym zakresie. Co jednak istotne, należy pamiętać, że tego typu badanie nie ma żadnego związku z oceną stężenia elektrolitów, a w przypadku diagnostyki tężyczki to ono jest podstawą. [2]
Jednocześnie warto też wiedzieć, że wciąż nie opracowano jednoznacznego stanowiska względem interpretowania otrzymywanych wyników badań EMG. Za potwierdzenie rozpoznania tężyczki można uznać zapisy mówiące o tym, że u badanej osoby pojawiły się tzw. dublety samoistnych wyładowań mioklonicznych z częstotliwością 5–25 Hz (mioklonie to mimowolne, intensywne i krótkotrwałe skurcze mięśni), lecz równie dobrze mogą to być dublety, triplety czy multiplety wyładowań i kilka jeszcze innych przypadków. [2]
Co istotne, każdy z opisanych wyżej zapisów może świadczyć także o innych chorobach czy zaburzeniach, a nie tylko o tężyczce. Stąd też badanie EMG uznaje się za czułe, lecz jednocześnie nieswoiste (czyli – jak to zostało wspomniane – ewentualne nieprawidłowości nie muszą wskazywać konkretnie na tężyczkę, lecz mogą być objawem wielu innych problemów). Zawsze należy mieć to na uwadze, gdyż nieprawidłowa interpretacja wyników może prowadzić nie tylko do postawienia fałszywie dodatniej diagnozy, lecz – co najważniejsze – wprowadzenia nieodpowiedniego leczenia. Z tego też względu badanie EMG zwykle wykonuje się raczej jako potwierdzenie rozpoznania tężyczki niż podstawę diagnostyki. [2]
Niektóre źródła wskazują, że zapisów EMG nie powinno się wykorzystywać do diagnostyki tężyczki utajonej. Zauważono bowiem, że wyładowania zwykle uznawane za tężyczkowe pojawiają się nawet u niemal 90 proc. zdrowych osób. Na podstawie zapisów EMG nie ma zatem możliwości, by odróżnić je od pacjentów czy pacjentek, u których faktycznie można postawić tego typu rozpoznanie. [2]
Podczas diagnostyki tężyczki utajonej, kluczowe są zatem wspomniane już badania z krwi. Możliwe jest też przeprowadzenie innych testów – specjaliści m.in. sprawdzają:
W przypadku tężyczki jawnej, zwykle przeprowadza się diagnostykę różnicową z napadami padaczki – jeśli to właśnie one odpowiadają za wystąpienie drgawek, następuje też m.in. utrata świadomości, dochodzi do przygryzień języka czy zaburzeń w pracy zwieraczy, czego nie obserwuje się w przypadku tężyczki. Kolejnymi schorzeniami są migrena lub przemijające ataki niedokrwienne – tężyczka może przypominać ich objawy, gdy skurcze dotkną tętnic mózgowych. Jeśli zaś pojawią się w obszarze naczyń brzusznych lub wieńcowych, kluczowe staje się różnicowanie opisywanej tu jednostki z dławicą piersiową.
Jak zatem widać, diagnostyka tężyczki nie zawsze jest prosta, co wynika m.in. z mnogości jej objawów, różnorodności przebiegu, a także niedookreślonych standardów diagnostycznych. Często wymaga więc wykonania wielu badań oraz współpracy lekarzy różnych specjalności. [3]
Konkretne zalecenia dotyczące postępowania w przypadku tężyczki mogą się pomiędzy sobą istotnie różnić. Zależą bowiem od wielu czynników, zwłaszcza stopnia nasilenia objawów oraz głównego źródła problemu (odnosi się to także do leczenie tężyczki utajonej). [1]
Jeśli stan jest poważny, tj. dochodzi do napadu tężyczkowego, konieczne jest szybkie działanie i podanie odpowiednich środków drogą dożylną. Jeżeli podstawą jest hipokalcemia, podaje się glukonian wapnia, zaś w przypadku niedoborów magnezu – siarczan magnezu. Tego typu wlewy powtarza się co kilka godzin, a parametry życiowe pacjenta lub pacjentki są przez cały ten czas dokładnie monitorowane. [1,3] Natychmiastowe działanie jest też konieczne w przypadku skurczu mięśni głośni czy klatki piersiowej, ponieważ mogą prowadzić do trudności z oddychaniem, co jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.
W lżejszych przypadkach (lub po opanowaniu opisanych wyżej stanów ostrych) podstawą jest odpowiednie uzupełnianie niedoborów określonych pierwiastków, a następnie utrzymywanie ich na prawidłowym poziomie. Jeśli zbyt niskie jest stężenie wapnia – podaje się preparaty uzupełniające wapń. Zbyt mało magnezu – wprowadza się suplementację magnezem (najlepiej preparaty łączone z witaminą B6, która ułatwia przyswajanie tego pierwiastka). Konieczna może też być terapia aktywną postacią witaminy D lub suplementowanie witaminy D3. [1]
Warto również podkreślić, że jeśli wystąpienie objawów tężyczkowych wynika z kwestii psychologicznych, wskazane jest wsparcie w tym właśnie zakresie – tj. konsultacja psychologiczna, psychoterapeutyczna lub psychiatryczna oraz (jeżeli będzie taka konieczność czy potrzeba ze strony zgłaszających się osób) odpowiednia terapia. [1]
Tak, nieleczona tężyczka może okazać się niebezpieczna. Jak to zostało już wspomniane, szczególnie poważne przypadki dotyczą objęcia skurczami mięśni klatki piersiowej oraz krtani – może stanowić to bezpośrednie zagrożenie życia. [1]
Profilaktyka tężyczki ma na celu utrzymanie stężenia wapnia oraz innych elektrolitów na odpowiednim poziomie. Kluczowa jest tu prawidłowa dieta, która zapewni podaż wszystkich niezbędnych składników odżywczych. W niektórych przypadkach wskazana może być także suplementacja – zwłaszcza wapnia, magnezu oraz witaminy D. Tego typu profilaktyka zwykle rozważana jest np. u osób przyjmujących inhibitory pompy protonowej, będących po operacji usunięcia tarczycy czy przy współistniejących zaburzeniach wchłaniania. [3] Należy jednak pamiętać, że przyjmowanie suplementów na własną rękę – bez konsultacji z lekarzem i wcześniejszego wykonania odpowiednich badań – zamiast pomóc, może stanowić dla organizmu dodatkowe zagrożenie. Wszelkie tego typu działania warto zatem podejmować pod okiem specjalisty.
Konsultacja merytoryczna lek. Ireneusz Markowski
Dyrektor Medyczny POLMED
Bibliografia:
Krztusiec to ostra, bakteryjna choroba zakaźna układu oddechowego, która charakteryzuje się między innymi napadami silnego kaszlu. Choć chorobie można zapobiegać dzięki szczepieniom, w ostatnich latach dochodzi do wyraźnego wzrostu zachorowalności, zwłaszcza wśród osób dorosłych. Wyjaśniamy. jak można zarazić się krztuścem i kto powinien poddać się szczepieniom ochronnym.
Plamki, błyski, paproszki czy muszki pojawiające się przed oczami przeważnie są zupełnie niegroźne, ale czasami mogą świadczyć o poważnej chorobie. Jakie są przyczyny występowania zmian w polu widzenia i czy da się je wyleczyć? Kiedy warto te objawy skonsultować z lekarzem?
Krwotoki z nosa są powszechne – bez względu na wiek i płeć. Mogą być wynikiem urazu, lub stanu chorobowego. Jakie są inne przyczyny? Co zrobić w razie krwawienia? Kiedy krwotoki powinno się skonsultować z lekarzem?
Ciśnienie oczne, określane też jako ciśnienie wewnątrzgałkowe albo śródgałkowe, jest to ciśnienie wywierane przez płyn śródoczny na rogówkę i twardówkę.
