Infolinia 24/7: 58 775 95 99 / 801 033 200
Jeszcze dwie dekady temu rak szyjki macicy był jednym z najważniejszych nowotworów ginekologicznych i częstą przyczyną zgonów z powodu nowotworów u kobiet. Dziś wiemy o nim na tyle dużo, że w większości przypadków można mu zapobiec lub wykryć go na etapie, na którym daje bardzo wysokie szanse na wyleczenie. Dowiedz się, jak powstaje rak szyjki macicy i jak go rozpoznać, jak działa profilaktyka oparta na szczepieniach przeciw HPV i badaniach przesiewowych oraz jakie są dostępne metody leczenia.
Rak szyjki macicy to nowotwór złośliwy, który powstaje z komórek wyściełających dolną część macicy. Początkiem choroby jest niemal zawsze przewlekłe zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) o wysokim potencjale onkogennym.
Szyjka macicy to wąski, walcowaty odcinek łączący pochwę z jamą macicy. Jej zewnętrzna część, tzw. tarcza, widoczna podczas badania ginekologicznego, pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Wewnątrz przebiega kanał szyjki macicy, wyścielony nabłonkiem gruczołowym. Miejsce, w którym jeden nabłonek przechodzi w drugi (strefa przejściowa), jest najbardziej podatne na zmiany wywoływane przez wirus HPV i to tu rozpoczyna się większość nowotworów.
Z punktu widzenia mikroskopowego najczęstszy jest rak płaskonabłonkowy, wywodzący się z nabłonka pokrywającego tarczę. Drugą grupę stanowią gruczolakoraki, wyrastające z gruczołów kanału szyjki. Ich częstość względna rośnie, a klasyczna cytologia gorzej je wychwytuje, ponieważ rozwijają się głębiej. To jeden z powodów, dla których diagnostyka oparta na teście HPV ma przewagę nad samym badaniem cytologicznym.
Zanim rozwinie się rak szyjki macicy, występują tzw. zmiany przedrakowe. Są to nieprawidłowości w budowie komórek nabłonka szyjki macicy, określane jako dysplazja szyjki macicy. Komórki nie naciekają jeszcze głębszych tkanek.
Lekarze oceniają stopień takich zmian w różnych klasyfikacjach. W badaniu histopatologicznym używa się określenia CIN (cervical intraepithelial neoplasia), natomiast w cytologii można spotkać skróty LSIL i HSIL, oznaczające zmiany niskiego i wysokiego stopnia.
Większość zmian niskiego stopnia ustępuje samoistnie i wymaga jedynie obserwacji. Zmiany wysokiego stopnia zwykle nie powodują objawów, jednak ze względu na większe ryzyko rozwoju raka wymagają leczenia. Wykrycie ich na tym etapie pozwala w większości przypadków skutecznie zapobiec rozwojowi nowotworu.
W Polsce co roku rozpoznaje się około 2,5 tys. nowych przypadków raka szyjki macicy. Współczynniki zachorowalności i śmiertelności są u nas wyraźnie wyższe niż średnia zachodnioeuropejska, choć od kilkunastu lat powoli spadają, szczególnie w młodszych grupach wiekowych.
Największą grupę pacjentek z późnym rozpoznaniem stanowią kobiety po 60. roku życia.
Główne przyczyny tej różnicy:
Objawy pojawiają się zwykle wtedy, gdy nowotwór nacieka już sąsiednie struktury. W efekcie choroba bywa rozpoznawana dopiero w bardziej zaawansowanym stadium, co pogarsza rokowanie.
Wczesne zmiany rozwijają się jedynie w powierzchownych warstwach nabłonka. Nie naruszają naczyń ani głębszych struktur, dlatego nie wywołują dolegliwości – ból pojawia się dopiero przy nacieku.
Można przez lata mieć nieprawidłowe komórki, a nawet raka szyjki macicy na wczesnym etapie, nie odczuwając dolegliwości – dlatego regularne badania są ważne również u kobiet bez objawów.
Najczęstszym objawem są krwawienia poza cyklem: po stosunku, między miesiączkami albo po menopauzie. Naciekający nowotwór uszkadza naczynia w obrębie szyjki, stąd plamienia kontaktowe. Każde takie krwawienie wymaga konsultacji z ginekologiem – nawet jeśli wydaje się drobne i jednorazowe.
Inne sygnały to wodniste lub podbarwione krwią upławy, czasem o nieprzyjemnym zapachu, oraz tępy ból w podbrzuszu lub okolicy krzyżowej. Mogą się pojawić bóle podczas stosunku. Te objawy są niespecyficzne i znacznie częściej oznaczają coś innego niż nowotwór, ale nie powinny być bagatelizowane.
W zaawansowanej chorobie pojawiają się objawy z zajęcia sąsiednich narządów:
Towarzyszą im chudnięcie, osłabienie i niedokrwistość.
Główną przyczyną raka szyjki macicy jest zakażenie wirusem HPV. Nie oznacza to jednak, że każda kobieta po kontakcie z wirusem zachoruje – przeciwnie, około 80–90% zakażeń organizm eliminuje samoistnie w ciągu 1–2 lat. Choroba rozwija się tam, gdzie zakażenie staje się przewlekłe.
Wirus brodawczaka ludzkiego jest niezwykle rozpowszechniony – zetknie się z nim większość aktywnych seksualnie osób. Zakażenie przenosi się przez kontakt skóry i błon śluzowych w okolicy anogenitalnej, niemal wyłącznie drogą płciową (również bez penetracji).
Wirus wnika do komórek nabłonka i u części osób przechodzi w fazę przewlekłą, w której wytwarzane przez niego białka stopniowo zaburzają mechanizmy kontrolujące podziały komórkowe. Ten proces prowadzi do zmian przedrakowych i raka.
Znamy ponad 200 typów wirusa, z czego kilkanaście klasyfikuje się jako wysokoonkogenne. HPV 16 i 18 odpowiadają za około 70% przypadków raka szyjki macicy na świecie. Kolejne istotne typy onkogenne to 31, 33, 45, 52 i 58. Pozostałe mają mniejsze znaczenie ilościowe, ale są uwzględniane w diagnostyce.
Ryzyko zachorowania zwiększają czynniki, które osłabiają lokalną odporność błony śluzowej lub ogólną odpowiedź immunologiczną m.in.:
Większa liczba partnerów seksualnych i wczesne rozpoczęcie współżycia zwiększają prawdopodobieństwo kontaktu z wirusem HPV. Długoletnie stosowanie doustnej antykoncepcji (zwykle powyżej 5 lat) oraz liczne porody opisywane są jako niewielkie modyfikatory ryzyka u kobiet już zakażonych HPV – nie są samodzielnymi przyczynami choroby, a efekt antykoncepcji jest odwracalny po jej odstawieniu.
Szczepienie przeciw HPV to dziś najlepiej udokumentowana metoda zapobiegania nowotworowi szyjki macicy. Chroni przed typami, które odpowiadają za większość zmian przedrakowych i raków inwazyjnych.
Dane z krajów, które jako pierwsze wprowadziły powszechne szczepienia przeciw HPV, pokazują znaczący spadek częstości zmian wysokiego stopnia, a u młodszych badanych również raka inwazyjnego.
W obrocie są trzy szczepionki:
Gardasil 9 chroni przed typami wirusa odpowiedzialnymi za około 90% raków szyjki macicy.
Najsilniejszy efekt ochronny uzyskuje się, gdy szczepionka zostanie podana przed inicjacją seksualną, czyli przed pierwszym kontaktem z wirusem. Wiek 9–14 lat rekomendowany jest jako optymalny. W tym okresie wystarczają dwie dawki, podczas gdy u starszych nastolatków i dorosłych potrzebne są trzy. Wczesne podanie daje silniejszą odpowiedź immunologiczną.
W Polsce funkcjonuje powszechny, bezpłatny program szczepień przeciwko HPV dla nastolatków (w wieku 9–14 lat). Włączenie chłopców chroni ich przed nowotworami głowy i szyi oraz odbytu (związanymi z HPV), a także zmniejsza krążenie wirusa w populacji.
W ramach programu profilaktycznego stosowane są szczepionki Cervarix i Gardasil 9. Udział w programie szczepień ochronnych jest dobrowolny.
Korzyść ze szczepienia przeciwko HPV spada z wiekiem, ale nie znika. Dlatego osoby po 26. roku życia mogą rozważyć szczepienie po konsultacji z lekarzem. W starszych grupach wiekowych decyzję podejmuje się indywidualnie, biorąc pod uwagę możliwe korzyści i ryzyko kontaktu z HPV.
Drugim filarem profilaktyki są badania przesiewowe. Ich celem jest wychwycenie zmian przedrakowych oraz wykrycie ewentualnego raka w fazie wczesnej i wyleczalnej. Oba narzędzia działają komplementarnie – szczepionka nie zastąpi cytologii, bo nie chroni przed wszystkimi typami wirusa, a cytologia nie zastąpi szczepionki, bo działa dopiero wtedy, gdy zmiany już powstały.
Na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia z marca 2025 roku w Polsce obowiązuje nowy model badań przesiewowych. Skierowany jest do kobiet w wieku 25–64 lata i obejmuje dwa schematy:
Oba schematy są w okresie przejściowym równoważnymi opcjami w ramach programu – o wyborze decyduje dostępność testu w danej placówce. Na badanie profilaktyczne nie jest potrzebne skierowanie.
Test HPV HR wykrywa materiał genetyczny (DNA lub RNA) wysokoonkogennych typów wirusa w wymazie z szyjki macicy. Genotypowanie pozwala dodatkowo określić, czy obecne są typy 16 i 18 (najgroźniejsze), czy inne typy onkogenne.
Test ma wyższą czułość niż klasyczne badanie cytologiczne i wykrywa zakażenie, zanim w komórkach pojawią się zmiany. Jednocześnie nie odróżnia infekcji przejściowej, którą organizm sam wyeliminuje, od przewlekłej. Dlatego dodatni wynik nie wystarcza do rozpoznania i wymaga dalszego postępowania.
Kolejnym etapem, po dodatnim wyniku testu HPV HR, jest wykonanie cytologii na podłożu płynnym (LBC), żeby ocenić, czy w komórkach widoczne są zmiany.
Diagnostyka opiera się na kilku badaniach:
Tylko badanie histopatologiczne pobranego wycinka pozwala ostatecznie potwierdzić rozpoznanie raka. Ocenę stopnia zaawansowania uzupełnia się badaniami obrazowymi (rezonans magnetyczny, PET-CT).
Wynik cytologii opisywany jest w systemie Bethesda. Im wyższy stopień, tym większe ryzyko, że pod nieprawidłowymi komórkami kryje się zmiana nowotworowa:
Wynik ASC-US zwykle wymaga uzupełnienia testem HPV, LSIL, HSIL i AGC – skierowania na kolposkopię.
Kolposkopia to oglądanie szyjki macicy pod kilkudziesięciokrotnym powiększeniem, po wybarwieniu nabłonka kwasem octowym i płynem Lugola. Badanie pozwala dostrzec mikroskopijne zmiany i wskazać miejsce, z którego należy pobrać wycinek.
Kolposkopię wykonuje się, gdy:
Biopsja celowana pod kontrolą kolposkopu (lub w razie potrzeby wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy) pozwala pobrać materiał do badania histopatologicznego.
Jeśli potwierdzi się rak, stopień zaawansowania ocenia się według klasyfikacji FIGO 2018 (stopnie w uproszczeniu):
Dokładna ocena wymaga uzupełnienia obrazem MR, czasem PET-CT.
Leczenie raka szyjki macicy zależy od stopnia zaawansowania choroby, typu histologicznego, wieku pacjentki i jej planów rozrodczych. W chorobie wczesnej dominuje chirurgia, w lokalnie zaawansowanej – radiochemioterapia, w przerzutowej – leczenie systemowe z immunoterapią.
Zmiany przedrakowe wysokiego stopnia usuwa się miejscowo, najczęściej metodą LEEP (elektrokonizacja pętlą) lub klasyczną konizacją chirurgiczną. Zabieg polega na wycięciu stożkowatego fragmentu szyjki obejmującego strefę przejściową.
Materiał trafia do badania histopatologicznego, które potwierdza usunięcie zmiany w całości. Pacjentka pozostaje pod kontrolą cytologiczną i HPV HR przez kolejne lata.
W raku inwazyjnym wczesnego stopnia standardem jest histerektomia radykalna, czyli usunięcie całej macicy wraz z przymaciczami, górną częścią pochwy i regionalnymi węzłami chłonnymi.
U pacjentek z bardzo małym guzem i planami macierzyńskimi rozważa się trachelektomię – usunięcie samej szyjki z zachowaniem trzonu macicy i możliwości ciąży.
W lokalnie zaawansowanym raku podstawą jest radiochemioterapia: napromienianie miednicy z zewnątrz łączone z brachyterapią (napromienianiem od wewnątrz, ze źródła umieszczonego w pochwie i kanale szyjki) oraz cotygodniowym wlewem cisplatyny. Radioterapia służy też jako uzupełnienie po operacji u pacjentek z czynnikami ryzyka nawrotu.
W chorobie przerzutowej lub nawrotowej podstawą jest leczenie systemowe – chemioterapia oparta na pochodnych platyny, najczęściej łączona z lekiem hamującym tworzenie naczyń krwionośnych w guzie.
W wybranych wskazaniach dołącza się immunoterapię – leki pobudzające układ odpornościowy do rozpoznawania komórek nowotworowych. Kwalifikacja zależy od zaawansowania i wyników badań molekularnych.
Rokowanie jest silnie powiązane z momentem wykrycia.
W raku ograniczonym do szyjki macicy pięcioletnie przeżycia przekraczają 90%. W stopniu II spadają do około 65–75%, w III – do 35–50%, a w IV – do około 15–20%. Podane wartości to dane uśrednione – realne rokowanie zależy też od typu histologicznego, stanu węzłów chłonnych i dostępu do nowoczesnego leczenia.
Stadium IIIC, w którym choroba zajmuje węzły chłonne miednicy lub okołoaortalne, ma gorsze rokowanie nawet wtedy, gdy guz miejscowo jest niewielki.
Po konizacji oraz po trachelektomii ciąża jest możliwa, choć obarczona większym ryzykiem porodu przedwczesnego i niewydolności szyjki. Wymaga monitorowania długości szyjki i często założenia szwu okrężnego. Po radykalnym leczeniu chirurgicznym lub radioterapii płodność naturalna nie jest już możliwa.
U pacjentek planujących macierzyństwo, przed leczeniem rozważa się zabezpieczenie tkanki jajnikowej lub przeniesienie jajników poza pole napromieniania.
Po leczeniu pacjentka pozostaje pod opieką onkologa i ginekologa. W pierwszych dwóch latach wizyty kontrolne odbywają się zwykle co 3 miesiące, później co pół roku, a po pięciu latach – raz w roku. Obejmują badanie ginekologiczne, badanie per rectum, ocenę węzłów chłonnych, w razie potrzeby obrazowanie i badania laboratoryjne.
Celem badań kontrolnych jest wczesne wykrycie nawrotu oraz pomoc w radzeniu sobie z odległymi skutkami terapii – zaburzeniami hormonalnymi, dolegliwościami układu moczowego czy seksualnymi.
Nie w klasycznym sensie. Rak szyjki macicy spowodowany jest głównie przewlekłym zakażeniem wirusem HPV, a nie odziedziczoną mutacją.
Tak, choć korzyść jest mniejsza niż przed inicjacją seksualną. Szczepionka nie leczy istniejącego zakażenia, ale chroni przed pozostałymi typami wirusa (zależnie od preparatu), z którymi pacjentka mogła nie mieć jeszcze kontaktu.
To zależy od zakresu leczenia. Po konizacji i trachelektomii ciąża jest możliwa. Po radykalnej operacji (usunięcie macicy) lub radioterapii naturalna ciąża nie jest już możliwa, dlatego wcześniej omawiane są opcje zabezpieczenia płodności.
Konsultacja merytoryczna: lek. Ireneusz Markowski
Dyrektor Medyczny POLMED
Informacja:
Artykuły opublikowane na stronie POLMED Zdrowie, nie pełnią funkcji konsultacji medycznej ani nie wyrażają opinii specjalistów i lekarzy. Prezentowane treści stanowią ogólne wskazówki i nie mogą być traktowane jako wyznacznik przy podejmowaniu decyzji dotyczących modyfikacji diety lub terapii, nawyków lub określaniu zmiany dawkowania leków oraz innych substancji leczniczych. Przed podjęciem działań, które mogą wpłynąć na Twoje życie, zdrowie lub samopoczucie, skonsultuj się z lekarzem lub specjalistą.
Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za ewentualne konsekwencje, wynikające z wykorzystania porad i informacji zawartych na stronie, bez wcześniejszej konsultacji z profesjonalistą.
Dla dziecka szkoła jest nie tylko miejscem nauki. To również ważna przestrzeń budowania relacji, przynależności i tworzenia obrazu siebie jako człowieka. Kiedy pytam dzieci w gabinecie, co najbardziej lubią w szkole, bardzo często słyszę w odpowiedzi, że przerwę, bo mogą pobyć z kolegami i koleżankami.
Plamki, błyski, paproszki czy muszki pojawiające się przed oczami przeważnie są zupełnie niegroźne, ale czasami mogą świadczyć o poważnej chorobie. Jakie są przyczyny występowania zmian w polu widzenia i czy da się je wyleczyć? Kiedy warto te objawy skonsultować z lekarzem?
Krztusiec to ostra, bakteryjna choroba zakaźna układu oddechowego, która charakteryzuje się między innymi napadami silnego kaszlu. Choć chorobie można zapobiegać dzięki szczepieniom, w ostatnich latach dochodzi do wyraźnego wzrostu zachorowalności, zwłaszcza wśród osób dorosłych. Wyjaśniamy. jak można zarazić się krztuścem i kto powinien poddać się szczepieniom ochronnym.
Krwotoki z nosa są powszechne – bez względu na wiek i płeć. Mogą być wynikiem urazu, lub stanu chorobowego. Jakie są inne przyczyny? Co zrobić w razie krwawienia? Kiedy krwotoki powinno się skonsultować z lekarzem?
