Pneumokoki – definicja, przyczyny i objawy zakażenia

Z tego artykułu dowiesz się:

• Czym są pneumokoki?
• Pneumokoki – jak dochodzi do zakażenia?
• Kto jest narażony za zakażenie pneumokokami?
• Jak objawia się zakażenie pneumokokami?
• Jakie choroby wywołują pneumokoki?
• Jakie są powikłania zakażeń pneumokokowych?
• Zakażenia pneumokokowe – jak wygląda diagnostyka i leczenie?
• Jak przebiegają szczepienia przeciwko pneumokokom?

Czym są pneumokoki?

Pneumokoki (łac. Streptococcus pneumoniae) to niewielkie Gram-dodatnie bakterie (ich średnica nie przekracza 1 mikrometra) o kulistym kształcie, zaliczane do paciorkowców alfa-hemolizujących. Najczęściej tworzą charakterystyczne pary otoczone wspólną otoczką, stąd nazywane są również dwoinką zapalenia płuc. Nie mają zdolności poruszania się, natomiast wykazują silne właściwości adhezyjne względem nabłonka dróg oddechowych, kolonizując jamę nosową oraz gardło. Obecność polisacharydowej otoczki pozwala im na „ukrycie się” przed atakami ze strony naszego układu immunologicznego, dlatego u wielu osób zdrowych (nawet 40-60% dzieci i około 9-25% dorosłych) obserwujemy ich bezobjawowe nosicielstwo. Za ich chorobotwórczość odpowiadają między innymi produkowane przez nie adhezyny, proteaza IgA, leukocydyna oraz pneumolizyna (toksyna białkowa).

Pneumokoki – kuliste bakterie tworzące charakterystyczne pary (stąd nazwa dwoinka zapalenia płuc) odpowiedzialne za rozwój nawet kilkunastu milionów infekcji bakteryjnych dróg oddechowych u dzieci i dorosłych na całym świecie rocznie. Zasiedlają głównie jamę nosowo-gardłową.

Obecnie znanych jest ponad 100 wariantów serologicznych pneumokoków, różniących się głównie składem wspomnianej otoczki (wpływa on również na ich zjadliwość), przy czym za większość zakażeń pneumokokowych odpowiada zaledwie kilkanaście z nich. Poszczególne serotypy określane są kombinacją cyfr i liter alfabetu. Bakterie Streptococcus pneumoniae stanowią jedną z najczęstszych przyczyn bakteryjnego zakażenia układu oddechowego, odpowiadając za kilkanaście milionów zachorowań rocznie na całym świecie. Za najbardziej zjadliwe w Polsce w ostatnich latach uznaje się szczepy 3, 4 i 19A.

Drogi zakażenia pneumokokami

Jedynym rezerwuarem jeżeli chodzi o bakterie Streptococcus pneumoniae jest człowiek. Jak już zostało wspomniane, kolonizują one głównie jamę nosowo-gardłową, u wielu osób w ramach bezobjawowego nosicielstwa. Obserwowane jest ono zwłaszcza u dzieci w wieku żłobkowo-przedszkolnym. Nosiciele stanowią jednak źródło zakażenia dla innych osób, a w przypadku spadku odporności również u nich samych często dochodzi do rozwoju zakażeń pneumokokowych.

Do zarażenia się pneumokokami dochodzi głównie drogą powietrzno-kropelkową (ślina, wydzielina dróg oddechowych), a także przez bezpośredni kontakt z chorym lub bezobjawowym nosicielem. Sprzyjają temu duże skupiska ludzkie, zwłaszcza w miejscach takich jak przedszkola, żłobki, szkoły, a także domy spokojnej starości czy opieki społecznej.

Zdecydowany wzrost zachorowań na infekcje wywoływane przez pneumokoki obserwuje się w miesiącach jesienno-zimowych, kiedy to u wielu osób dochodzi do okresowych spadków odporności. Niejednokrotnie zakażenia pneumokokowe mają charakter wtórny, co oznacza, że są poprzedzane infekcjami wirusowymi, wywoływanymi przez adenowirusy, rinowirusy czy wirusy grypy i paragrypy.

Kto jest narażony za zakażenie pneumokokami?

Zakażenia pneumokokowe mogą wystąpić u każdego człowieka, bez względu na wiek. W Polsce z roku na rok obserwuje się coraz więcej przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej. Największym ryzykiem poważnych infekcji wywołanych przez pneumokoki obarczone są jednak dzieci poniżej 2. roku życia oraz osoby starsze, które ukończyły 65. rok życia. W grupie ryzyka znajdują się również:

• wcześniaki,
• pacjenci z nabytymi lub wrodzonymi niedoborami odporności,
• osoby cierpiące na choroby nowotworowe,
• pacjenci z wszczepionym implantem ślimakowym lub przewlekłymi chorobami ucha środkowego,
• pacjenci z cukrzycą,
• osoby cierpiące na przewlekłe choroby, w tym zwłaszcza wątroby, serca, płuc czy nerek,
• pacjenci z zespołem nerczycowym,
• osoby palące papierosy,
• osoby często nadużywające alkoholu.

Pneumokoki – objawy zakażenia

Objawy infekcji wywołanej przez pneumokoki mogą być różne, w zależności od tego, który układ w naszym organizmie został zaatakowany, czy jest to zakażenie miejscowe czy infekcja uogólniona, a także w jakim wieku jest pacjent. Często symptomy choroby są mało specyficzne, co w początkowym jej etapie utrudnia postawienie prawidłowej diagnozy. Infekcji pneumokokowej prawie zawsze towarzyszą jednak:

• wysoka gorączka,
• dreszcze,
• osłabienie i ospałość,
• brak apetytu,
• ból głowa,
• sztywność karku,
• ropny katar,
• ból ucha,
• kaszel i duszności,
• nudności.

U niemowląt często obserwuje się ponadto dodatkowe objawy zakażenia, takie jak płaczliwość czy pulsowanie ciemiączka. Warto pamiętać, że inwazyjne zakażenia wywołane przez pneumokoki zazwyczaj charakteryzują się ciężkim przebiegiem i stanowią bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia pacjenta.

Jakie choroby wywołują pneumokoki?

W wyniku zakażenia pneumokokami u pacjenta mogą rozwinąć się:

Infekcje miejscowe, do których zalicza się:

• zapalenie ucha środkowego – rozwija się zwykle po infekcji wirusowej, charakteryzuje się silnym bólem ucha i pogorszeniem słuchu, może pojawić się również wysięk ropny z ucha. Nawracające zapalenie ucha środkowego dotyka najczęściej dzieci poniżej 5. roku życia. Wymaga zastosowania antybiotykoterapii;
• zapalenie zatok – w jego przebiegu obserwuje się silny ból głowy i gęsty ropny katar, a także upośledzenie węchu i nieprzyjemny zapach z ust. Źle leczone może przekształcić się w zapalenie opon mózgowych lub nawet sepsę;
• zapalenie oskrzeli – w krótkim czasie może przekształcić się w zapalenie płuc;
• zapalenie płuc – pneumokokowe zapalenie płuc bez bakteriemii stanowi około 50% wszystkich pozaszpitalnych zapaleń płuc. Objawia się wysoką gorączką, problemami z oddychaniem, a także charakterystycznymi zmianami w obrazie radiologicznym płuc;
• zapalenie spojówek – przyjmuje zwykle postać ostrego zapalenia z ropnym wyciekiem z oczu.

Zakażenia inwazyjne (inwazyjna choroba pneumokokowa), obejmujące:

• zapalenie płuc z bakteriemią (czyli obecnością bakterii w krwioobiegu) – oprócz wysokiej gorączki obserwuje się w jego przebiegu również ogólne osłabienie, ból w klatce piersiowej, duszności, charakterystyczne szmery w płucach oraz zmiany w obrazie RTG płuc. Może przekształcić się w posocznicę;
• sepsę – może stanowić powikłanie pneumokokowego zapalenia płuc lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub też występować jako choroba podstawowa. Symptomy w jej przebiegu mogą być bardzo zróżnicowane, począwszy od gorączki, bólów mięśniowo-stawowych i osłabienia, aż po wysypkę, początkowo silnie czerwoną, a następnie sinawą. Wiąże się z dużą śmiertelnością, sięgającą nawet 25% chorych;
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – objawia się gorączką sięgającą nawet 40 stopni Celsjusza, której towarzyszą bóle głowy, wymioty oraz liczne objawy neurologiczne, w tym zaburzenia świadomości czy nadmierne pobudzenie. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez pneumokoki bardzo często prowadzi do trwałych powikłań neurologicznych;
• zapalenie kości, szpiku kostnego i stawów – charakteryzujące się silnymi dolegliwościami bólowymi;
• zapalenie otrzewnej, wsierdzia, opłucnej – zakażenia wewnętrzne, w zależności od miejsca, w którym rozwinął się stan zapalny, mogą powodować dolegliwości bólowe, zwiększoną potliwość, zaburzenia pracy serca, spadek lub wzrost ciśnienia krwi, bóle brzucha oraz ogólne osłabienie.

Inwazyjna choroba pneumokokowa może mieć różnorodny przebieg, zawsze jednak stanowi stan bezpośredniego zagrożenia życia i wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej i hospitalizacji.

Powikłania zakażeń pneumokokowych

Zakażenia pneumokokami mogą nie tylko prowadzić do śmierci, ale również do wystąpienia różnego rodzaju powikłań, zarówno o charakterze wczesnym jak i późnym. Zwłaszcza zwlekanie z wdrożeniem odpowiedniej antybiotykoterapii i leczenia objawowego u najmłodszych pacjentów może skutkować długotrwałymi powikłaniami zdrowotnymi. Do najczęściej stwierdzanych powikłań o charakterze wczesnym zalicza się:

• ostrą niewydolność oddechową,
• porażenie nerwów twarzy,
• zaburzenia mowy,
• zapalenie tkanek miękkich oczodołu,
• ropnie, w tym ropień mózgu,
• ostrą niewydolność krążenia,
• zaburzenia widzenia.

Z kolei do późnych powikłań infekcji wywołanych przez pneumokoki zalicza się:

• nieprawidłowy rozwój psychiczny i motoryczny,
• zaburzenia snu,
• padaczkę,
• niedowład kończyn,
• upośledzenie słuchu, a nawet głuchotę.

Zakażenia pneumokokowe – diagnostyka i leczenie

W sytuacji, gdy lekarz podejrzewa u pacjenta zakażenie pneumokokami konieczne jest jego potwierdzenie. Jest ono możliwe przez:

• wykonanie posiewu mikrobiologicznego,
• badanie PCR.

Materiałem do badań, w zależności od objawów mogą być:

• krew,
• płyn mózgowo-rdzeniowy,
• wydzielina z dróg oddechowych (plwocina lub wydzielina z nosa),
• mocz.

Z kolei w przypadku chęci potwierdzenia nosicielstwa wykonuje się u pacjenta wymaz z gardła lub nosa. W przypadku uzyskania wyniku pozytywnego, konieczne jest wdrożenie odpowiedniej antybiotykoterapii. W zależności od stopnia zaawansowania infekcji i jej przebiegu możliwe jest natychmiastowe zastosowanie jednego z najczęściej wybieranych w tym przypadku antybiotyków lub wykonanie w pierwszej kolejności antybiogramu, celem określenia wrażliwości bakterii na konkretne antybiotyki (jest on wskazany ze względu na rosnącą lekooporność S.pneumoniae na określone antybiotyki).

Antybiotykami z wyboru w przypadku infekcji pneumokokowych są:

• penicyliny,
• cefalosporyny,
• makrolidy,
• fluorochinolony.

W przypadku inwazyjnej choroby pneumokokowej, ze względu na jej ciężki przebieg, konieczna jest bezwzględna hospitalizacja pacjenta i antybiotykoterapia w formie dożylnej. Zazwyczaj pierwsze pozytywne skutki terapii obserwuje się już około 3 dni od wdrożenia leczenia.

Oprócz antybiotykoterapii wprowadza się także leczenie objawowe, głównie pod postacią leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych, a w razie konieczności regulujących ciśnienie krwi czy tlenoterapii.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Ze względu na zagrożenie, jakie niosą pneumokoki, a także rosnący problem oporności Streptococcus pneumoniae (dwoinki zapalenia płuc) na coraz więcej antybiotyków, najważniejszą rolę w ograniczeniu ryzyka zakażenia pneumokokami odgrywają szczepienia ochronne.

Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje, by były one wykonywane nie tylko u osób z grup ryzyka (dzieci, w tym zwłaszcza tych uczęszczających do żłobków czy przedszkoli czy osób starszych), ale również wszystkich osób dorosłych. Jest to istotne chociażby ze względu na fakt, iż odporność poszczepienna utrzymuje się przez około 15 lat. Ze względu na wysoką skuteczność szczepień ochronnych wykorzystywanych w profilaktyce zakażeń pneumokokami, szczepienia te zostały w Polsce w 2017 roku włączone do Programu Szczepień Ochronnych, a wybrane szczepionki są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Szczepienie przeciwko pneumokokom pozwala zmniejszyć ryzyko zachorowana na zapalenie ucha środkowego, pneumokokowe zapalenia płuc oraz inwazyjną chorobę pneumokokową zarówno u osób szczepionych jak również pozostałej części populacji (przy odpowiednim poziomie wyszczepienia populacji ogólnej).

Obowiązkowe szczepienie przeciwko pneumokokom u najmłodszych obejmuje 2 lub 3 iniekcje, które podawane są dzieciom między 6. tygodniem życia a 2. rokiem życia.

Ze względu na fakt, iż obowiązkowy programie szczepień ochronnych przeciwko pneumokokom został wprowadzony w Polsce dopiero w 2017 roku, znajdują się one również na liście szczepień zalecanych dla:

• dzieci do 5. roku życia, którym nie zostały do tej pory podane szczepionki skoniugowane,
• osób starszych,
• osób przewlekle chorych m.in. na cukrzycę, anemię sierpowatą lub choroby wątroby,
• pacjentów z zaburzeniami odporności,
• osób z implantem ślimakowym,
• osób palących papierosy.

Czym się różnią szczepionki na pneumokoki?

Na rynku farmaceutycznym dostępne są dwa rodzaje szczepionek przeciw pneumokokom:

• szczepionki polisacharydowe skoniugowane – skutecznie chronią przed zapaleniem płuc, zapaleniem ucha, sepsą, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych:
  • 10-walentna – zawieraja antygeny serotypów pneumokoków: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F. W pełni refundowana dla dzieci w ramach Programu Szczepień Ochronnych;
  • 13-walentne – zawieraja antygeny serotypów pneumokoków: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 3, 6A, 19A. Refundowana częściowo lub w całości dla wybranych grup ryzyka, między innymi wcześniaków czy osób starszych,
  • 20-walentna – zawiera oczyszczone polisacharydy otoczkowe 20 serotypów S.pneumoniae (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 8, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F, 33F) i przeznaczona jest do stosowania u osób dorosłych;
• szczepionki polisacharydowe nieskoniugowane – ten typ szczepionek przeciw pneumokokom chroni przede wszystkim przed inwazyjną chorobą pneumokokową i zapaleniem płuc:
• 23-walentna – zawiera oczyszczone polisacharydy otoczkowe 23 serotypów S.pneumoniae (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F). Rekomendowana jest ona dla dzieci powyżej 2. roku życia, osób starszych, a także przewlekle chorych (między innymi z przewlekłymi chorobami układu oddechowego), u których ryzyko ciężkiego przebiegu choroby jest szczególnie wysokie.