Apatia – objawy, przyczyny i leczenie. Jak odróżnić ją od zmęczenia i depresji?

W najnowszych klasyfikacjach chorób – ICD-11 i DSM-5 – apatia nie występuje jako samodzielna jednostka, lecz figuruje wyłącznie wśród objawów innych zaburzeń. Taki sposób ujęcia utrudnia jej rozpoznanie. Czym charakteryzuje się taki stan? Kiedy szukać pomocy? Czytaj dalej!

Motywacją do działania określamy zdolność do inicjowania i podtrzymywania aktywności, które mają pomóc nam osiągnąć konkretny efekt. W codziennym funkcjonowaniu często stawiamy ją obok ambicji i dążenia do swoich celów. Spójrzmy na nią nieco szerzej – można być przecież zmotywowanym do nauki języka, ćwiczeń czy sprzątania, ale także do ugotowania obiadu, wstania z łóżka czy pójścia do pracy.

Na co dzień raczej nie zastanawiamy się nad tym, co dzieje się w naszym mózgu, kiedy jesteśmy do czegoś zmotywowani. Teraz jednak to zróbmy – łatwiej będzie nam zrozumieć definicję, przyczyny i objawy apatii.

Proces wykonywania konkretnych czynności jest wynikiem skoordynowanej pracy kilku struktur mózgu. W prawidłowych warunkach sygnał z otoczenia (np. widok jedzenia) lub impuls wewnętrzny (np. poczucie głodu) aktywuje układ limbiczny. Jest to zespół struktur odpowiadających za odczuwanie emocji, zapamiętywanie doświadczeń i ocenę ich znaczenia. Ważną częścią tego układu jest ciało migdałowate, które nadaje impulsom wartość emocjonalną, oraz hipokamp – struktura związana z pamięcią i kontekstem sytuacyjnym.

Informacje z układu limbicznego trafiają do kory przedczołowej. Ta część mózgu planuje sekwencję działań, przewiduje możliwe konsekwencje i wybiera strategię prowadzącą do osiągnięcia celu (w sposób dla nas świadomy lub automatyczny) – określa kolejność czynności, ocenia możliwe skutki każdego kroku i wybiera ten, który pozwoli osiągnąć zamierzony efekt. Na tym etapie do pracy włączają się jądra podstawy (grupa struktur głęboko w mózgu), które inicjują ruchy dowolne oraz kontrolują motoryczne aspekty zachowań. Układ limbiczny współdziała m.in. ze wzgórzem, przekazującym informacje pochodzące z narządów zmysłów oraz z podwzgórzem, które integruje je z reakcjami fizjologicznymi organizmu.

Cały proces wymaga sprawnej komunikacji. Współdziałanie wszystkich tych struktur jest możliwe dzięki neuroprzekaźnikom – substancjom chemicznym produkowanym w organizmie, które przenoszą sygnały pomiędzy neuronami (komórkami układu nerwowego).

Jednym z ważnych neuroprzekaźników jest dopamina – pomaga przewidzieć nagrodę i nadaje znaczenie temu, co robimy. Wzmacnia motywację, odczuwanie przyjemności i pośrednio sprawia, że wykonanie zadania staje się dla nas atrakcyjne, a chęć podjęcia kolejnej aktywności jest silniejsza.

W motywacji biorą też udział inne substancje, m.in. serotonina i noradrenalina, które wpływają na nastrój, uwagę i poziom pobudzenia.

Zatem apatia pojawia się wtedy, gdy na którymś etapie tego złożonego łańcucha wystąpi zaburzenie. Może to być uszkodzenie tkanki mózgowej, niewłaściwa komunikacja pomiędzy strukturami lub zmiany w stężeniu neuroprzekaźników. Skutkiem jest wtedy przerwanie procesu motywacyjnego – osoba rozumie, że sytuacja wymaga reakcji, lecz nie odczuwa impulsu, aby ją podjąć.

Apatia jest opisywana jako zaburzenie motywacyjne. W obrazie klinicznym wyróżnia się:

Najczęściej objawy stanu apatii i zobojętnienia pojawiają się stopniowo i z czasem zaczynają narastać. Są jednak sytuacje, gdzie stan psychiczny pacjenta jest konsekwencją innych schorzeń. Wtedy apatia może pojawiać się nagle.

Pierwsze symptomy – szczególnie gdy patrzymy na nie w pojedynkę – mogą być uznawane za część codziennego życia. Brak motywacji do działania zdarza się przecież każdemu z nas. Mając jednak świadomość symptomów, możemy być na nie bardziej uważni – u samego siebie, ale także u osób ze swojego najbliższego otoczenia.

Apatia to stan, w którym pacjent zaczyna odkładać lub zaniedbywać zadania, które wcześniej wykonywał bez większego wysiłku i planowania (np. przygotowanie posiłku czy utrzymanie porządku). Z czasem maleje zainteresowanie czynnościami rekreacyjnymi, hobby lub kontaktami społecznymi, które wcześniej przynosiły satysfakcję.

W każdej ze wspomnianych wcześniej sfer (emocjonalnej, poznawczej i behawioralnej) u osoby apatycznej można zaobserwować pewne zaburzenia.

Jak już wspomniano, w sferze emocjonalnej widoczne jest spłycenie afektu – pojęcie to odnosi się do ograniczenia spontanicznych reakcji na bodźce emocjonalne i bodźce fizyczne. Twarz pacjenta staje się mniej ekspresyjna, głos przybiera monotonną intonację, a gestykulacja zanika. Wydarzenia, które u większości osób wywołałyby radość, zaskoczenie lub smutek, u osoby apatycznej pozostają bez wyraźnej reakcji.

Często występuje także anhedonia, czyli utrata zdolności odczuwania przyjemności. Symptomy mogą dotyczyć każdej sfery życia. W przypadku osób dotkniętych problemem mówi się także o apatii seksualnej (zobojętnienia, które dotyka relacji partnerskich – trzeba jednak uważać, by nie mylić tego stanu z zaburzeniami libido o podłożu hormonalnym).

W obszarze poznawczym pojawiają się problemy związane z utrzymaniem uwagi, przechodzeniem między zadaniami, spowolnieniem myślenia i ograniczoną zdolnością do planowania kolejnych kroków. Czasami pacjent sprawia wrażenie, jakby miał trudności z rozpoczęciem nawet prostych czynności (m.in. wstania z łóżka czy przygotowania kanapki).

W wymiarze behawioralnym obserwuje się wyraźne zmniejszenie spontanicznych zachowań. Osoba dotknięta apatią ogranicza kontakt z otoczeniem, wycofuje się z życia towarzyskiego, rezygnuje z aktywności ruchowej czy nie przywiązuje uwagi do wyglądu zewnętrznego. Nie inicjuje rozmów ani spotkań, rzadziej reaguje na propozycje wspólnego spędzenia czasu. Ważne jest, że w przypadkach apatii te i podobne zachowania nie są wynikiem świadomej rezygnacji, lecz konsekwencją osłabienia mechanizmu motywacji.

Apatia często jest wymieniana wśród objawów innych chorób. Jej przyczyną mogą być:

W organizmie zdrowej osoby motywacja jest efektem ciągłego przepływu sygnałów między strukturami mózgu oraz układami hormonalnym i metabolicznym – to już wiesz. Jeśli w którymś z tych obszarów dojdzie do zaburzeń, proces ulega przerwaniu. Sygnał dociera, ale nie wywołuje pełnej odpowiedzi – tak jakby mózg otrzymał informację o potrzebie działania, lecz nie potrafił uruchomić odpowiednich procedur. Istnieje także inny scenariusz, w którym problem pojawia się wcześniej. Sam bodziec nie zostaje wygenerowany lub nie jest uznany przez organizm za istotny.

W chorobach neurologicznych źródłem problemu bywają zmiany w strukturach odpowiedzialnych za planowanie i inicjowanie ruchów. Uszkodzenie kory przedczołowej ogranicza zdolność do opracowania planu działania, a zaburzenia w obrębie jąder podstawy utrudniają przekazanie tego planu do ośrodków sterujących ruchami. U osób z chorobą Parkinsona dodatkowym czynnikiem jest zmniejszenie produkcji dopaminy w istocie czarnej – obszarze mózgu, który odpowiada za kontrolę motoryki i motywacji.

Zaburzenia psychiczne powodują inny typ zakłócenia – zamiast uszkodzenia anatomicznego pojawiają się zaburzenia w neurochemicznej równowadze. W depresji stężenia serotoniny i noradrenaliny spadają poniżej poziomu potrzebnego do utrzymania stabilnego nastroju i gotowości do reagowania. W schizofrenii dochodzi do nieprawidłowej aktywności układu dopaminergicznego, która osłabia zdolność przewidywania nagrody i odczuwania satysfakcji.

Przyczyną apatii mogą być także choroby somatyczne. W niedoczynności tarczycy obniżony poziom hormonów tarczycy spowalnia metabolizm i zmniejsza aktywność układu nerwowego. Efektem jest senność, poczucie ciągłego zmęczenia, obniżona koncentracja i brak energii do działań wymagających wysiłku. W chorobach układu krążenia osłabiona wydolność serca prowadzi do przewlekłego niedotlenienia mózgu, które przekłada się na wolniejsze przetwarzanie informacji i mniejszą reaktywność.

Niezależnie od przyczyny, efekt jest do siebie zbliżony. Przerywa się naturalny cykl: impuls – opracowanie planu – wykonanie zadania.

Na pierwszy rzut oka apatia i depresja mogą objawiać się podobnie. W obu przypadkach pacjent sprawia wrażenie wycofanego, zdaje się nie mieć chęci do działania, rezygnuje z codziennych aktywności i prezentuje utratę zainteresowania otoczeniem. To jednak dwa odrębne stany – choć czasami faktycznie występują jednocześnie (stąd też depresja pojawia się na liście potencjalnych przyczyn apatii).

W depresji głównym problemem jest obniżenie nastroju, utrzymujące się przez dłuższy czas i często połączone z bardzo niskim poczuciem własnej wartości, brakiem chęci i sensu życia, a także nasileniem negatywnych myśli (niekiedy myśli samobójczych). Osoba zmagająca się z depresją odczuwa emocjonalne cierpienie i po części jest świadoma trudnej sytuacji, w której się znajduje (chociaż w zdecydowanej większości przypadków nie jest w stanie samodzielnie sobie z nią poradzić). Pojawiają się reakcje emocjonalne, choć przeważają te związane z przygnębieniem i lękiem.

W apatii emocje ulegają spłyceniu – pacjent reaguje słabiej lub wcale, niezależnie od charakteru bodźca. Nie występuje intensywne poczucie smutku czy lęku, a raczej całkowite zobojętnienie.

Mechanizmy, które zachodzą w organizmie w obu tych stanach, mogą się częściowo nakładać, a jeden może zwiększać ryzyko wystąpienia drugiego. W licznych publikacjach potwierdzono, że u osób z chorobami neurodegeneracyjnymi i zaburzeniami psychiatrycznymi długotrwałe stany apatii mogą poprzedzać epizody depresyjne.

W odróżnieniu od wielu innych zaburzeń o podłożu psychicznym nie ma jednego badania laboratoryjnego czy obrazowego, które jednoznacznie wskazywałoby na występowanie apatii u osoby, która prezentuje niepokojące zachowania. W procesie stawiania rozpoznania korzysta się z kryteriów diagnostycznych oraz skal oceniających nasilenie objawów (na podstawie wywiadu i obserwacji).

Lekarze i badacze posługują się wieloma różnymi testami i kwestionariuszami. Każde z wykorzystywanych narzędzi zostało opracowane w innym celu – jedne powstały z myślą o osobach po udarze, inne dla osób z chorobą Alzheimera, a jeszcze inne dla oceny zaburzeń motywacji w przebiegu otępień. Choć ich nazwy i formaty mogą się różnić, wszystkie odnoszą się do trzech głównych wymiarów apatii: emocjonalnego, poznawczego i behawioralnego.

Apatię stwierdza się, jeśli u badanej osoby występują objawy w co najmniej 2 z 3 obszarów, które utrzymują się przez co najmniej 4 tygodnie.

Taki okres wynika z ogólnie przyjmowanych kryteriów diagnostycznych, jednak w praktyce klinicznej czas ten ocenia się indywidualnie – w niektórych sytuacjach (np. po udarze, urazie mózgu czy w ostrych zaburzeniach metabolicznych) rozpoznanie można postawić wcześniej, jeśli obraz objawów jest jednoznaczny.

Ważnym elementem diagnostyki jest wykluczenie innych przyczyn, ponieważ to od nich będzie zależało dobranie odpowiedniego postępowania w łagodzeniu objawów i leczeniu.

Do specjalisty – neurologa, psychiatry lub psychologa klinicznego – warto zgłosić się, gdy:

Szybkie działanie jest bardzo ważne, ponieważ apatia może mieć swoje źródło w innych rozwijających się zaburzeniach. Samo postawienie rozpoznania apatii zwykle wiąże się z rozpoczęciem procesu diagnostycznego w kierunku znalezienia jej przyczyny.

Apatia może być samodzielnym zespołem lub objawem innego schorzenia, dlatego najważniejszym elementem leczenia jest znalezienie jej przyczyny. Dopiero po tym można dobrać strategię, która będzie miała największe szanse powodzenia.

W walce z apatią i jej konsekwencjami nieocenionym wsparciem jest praca z psychoterapeutą. Specjalista może pomóc pacjentowi lepiej zrozumieć stan swojego zdrowia psychicznego i znaleźć metody, które ułatwią mu radzenie sobie z objawami.

W wybranych przypadkach stosuje się leki antydepresyjne, szczególnie gdy apatia współwystępuje z depresją. Farmakoterapia powinna być prowadzona pod kontrolą lekarza.

Skuteczność terapii rośnie, gdy obok profesjonalnego leczenia pacjent otrzymuje wsparcie bliskich. Chociaż przyczyny problemu leżą w zaburzeniach pracy mózgu lub chorobach somatycznych, obecność i zaangażowanie otoczenia wpływają na to, czy osoba z problemem będzie miała szansę stopniowo odbudować utracone zachowania, reakcje i przyzwyczajenia.

Z perspektywy najbliższych najważniejsze jest zrozumienie, że apatia nie jest wyborem ani brakiem silnej woli. Osoba w takim stanie nie rezygnuje świadomie z kolejnych aktywności. Świadomość tego, że nasz bliski odmawia nam spotkania, zaniedbuje swoje obowiązki czy nie jest w stanie spełnić postawionych przed nim zadań, może pomóc zmienić podejście do pomocy, którą możemy mu zaoferować – bez narzucania presji, która mogłaby wywołać poczucie winy lub zniechęcenia.

Wsparcie w leczeniu i zapobieganiu apatii może opierać się na stopniowym wprowadzaniu niewielkich, realistycznych zadań. Mogą to być krótkie spacery, wspólna aktywność fizyczna, proste prace domowe czy przygotowanie posiłku.

Jeśli chcemy mocno zaangażować się w pomoc bliskiej osobie, warto zasięgnąć porady psychologa (może to być ten sam specjalista, z którym współpracuje nasz bliski).

Konsultacja merytoryczna: lek. Ireneusz Markowski
Dyrektor Medyczny POLMED