Udar mózgu: niedokrwienny, krwotoczny, żylny – objawy i profilaktyka przeciwudarowa

Spis treści:

1. Co to jest udar mózgu?
2. Udar żylny mózgu — przyczyny
3. Objawy udaru mózgu
4. Co robić podejrzewając udar mózgu?
5. Przyczyny udaru mózgu
6. Udar mózgu – leczenie
7. Jak postępować po udarze mózgu?
8. Profilaktyka udaru mózgu

Co to jest udar mózgu? Definicja i klasyfikacja ICD-10

Udar mózgu (łac. apoplexia cerebri) to nagłe wystąpienie ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu, które utrzymują się powyżej 24 godzin i mają podłoże wyłącznie naczyniowe. W medycynie klinicznej kluczowy jest podział na udary niedokrwienne i krwotoczne, choć coraz częściej diagnozuje się również udary żylne. Z punktu widzenia prawa medycznego i standardów opieki, udar traktowany jest jako stan bezpośredniego zagrożenia życia, wymagający natychmiastowej hospitalizacji w oddziale udarowym (tzw. Stroke Unit). Statystyki medyczne są alarmujące: udar jest trzecią najczęstszą przyczyną śmierci i główną przyczyną trwałej niepełnosprawności u osób dorosłych w Polsce.

Klasyfikacja kliniczna obejmuje:

• Udar niedokrwienny (zawał mózgu) – stanowi ok. 80% przypadków. Wynika z niedrożności tętnicy (zakrzep lub zator).
• Udar krwotoczny (wylew) – stanowi ok. 15-20% przypadków. Dzieli się na krwotok śródmózgowy oraz podpajęczynówkowy (zwykle pęknięcie tętniaka).
• Udar żylny – rzadka postać (poniżej 1%) związana z zakrzepicą zatok żylnych opon twardych.
• TIA (Przemijający atak niedokrwienny) – objawy ustępują przed upływem 24h, ale stanowią krytyczne ostrzeżenie przed pełnym udarem.

Udar niedokrwienny mózgu – patofizjologia zawału

Udar niedokrwienny stanowi około 80-85% wszystkich incydentów mózgowych. Powstaje, gdy tętnica doprowadzająca krew do konkretnego obszaru mózgu staje się niedrożna. Może to być wynik mechanizmu zakrzepowego (zmiany miażdżycowe zwężające światło naczynia, np. w tętnicach szyjnych) lub mechanizmu zatorowego (gdy skrzeplina powstała w sercu, np. w wyniku migotania przedsionków, odrywa się i wędruje do mózgu).

W neurologii kluczowe jest pojęcie penumbry (cienia hemodynamicznego). Jest to obszar tkanki mózgowej otaczający ognisko zawału, który jest niedokrwiony, ale dzięki krążeniu obocznemu (kolateralnemu) wciąż wykazuje potencjał do uratowania. Nowoczesne protokoły medyczne koncentrują się na farmakologicznym lub mechanicznym przywróceniu krążenia właśnie w obszarze penumbry, zanim przejdzie ona w nieodwracalną martwicę.

Udar krwotoczny mózgu (wylew) – krwotok śródmózgowy i podpajęczynówkowy

Udar krwotoczny występuje u około 15% pacjentów i wiąże się z gorszym rokowaniem niż postać niedokrwienna. Wynika z pęknięcia ściany naczynia mózgowego i wydostania się krwi poza łożysko naczyniowe. Krew wylana pod wysokim ciśnieniem nie tylko bezpośrednio niszczy miąższ mózgu, ale także tworzy tzw. efekt masy, uciskając sąsiednie struktury i powodując groźny dla życia obrzęk mózgu.

Wyróżniamy dwa główne rodzaje:

1. Krwotok śródmózgowy – krew uszkadza tkankę wewnątrz mózgowia; główną przyczyną jest pęknięcie drobnych tętniczek przeszywających wskutek wieloletniego, nieleczonego nadciśnienia tętniczego.
2. Krwotok podpajęczynówkowy – najczęściej spowodowany pęknięciem tętniaka w obrębie koła tętniczego Willisa; krew rozlewa się do przestrzeni między oponą miękką a pajęczynówką.

Udar żylny oraz TIA – rzadsze postacie i stany alarmowe

Udar żylny to rzadka jednostka (poniżej 1% przypadków), wywołana zakrzepicą zatok żylnych mózgu lub żył głębokich mózgowia. Często dotyczy osób młodych, kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną lub pacjentów z wrodzonymi trombofiliami. Z kolei TIA (Transient Ischemic Attack), czyli przemijający atak niedokrwienny, to stan, w którym objawy neurologiczne ustępują całkowicie w ciągu 24 godzin. Medycyna traktuje TIA jako krytyczne ostrzeżenie – u ok. 10-15% tych pacjentów pełny udar występuje w ciągu kolejnych 90 dni, z czego połowa w ciągu pierwszych 48 godzin.

Dlaczego u niektórych dochodzi do udaru mózgu? Przyczyny są różne. Najczęściej jest to wynik zatoru mózgowego. Skrzeplina, która powstaje w sercu w wyniku np. migotania przedsionków, wraz z krwią trafia do naczyń krwionośnych w mózgu i blokuje ich światło. Wówczas mówimy o udarze niedokrwiennym.

Udary krwotoczne są spowodowane m.in. poprzez malformacje naczyniowe takie jak tętniaki ora nieleczone lub nieprawidłowo leczone nadciśnienie tętnicze, które uznaje się za najsilniejszy, modyfikowalny czynnik predykcyjny obu rodzajów udarów.

Czynniki ryzyka udaru mózgu

Wśród czynników ryzyka wystąpienia udaru wymienia się m.in.:

• wiek powyżej 55. roku życia,
• płeć – udary częściej diagnozuje się u kobiet niż u mężczyzn,
• czynniki genetyczne,
• nadciśnienie tętnicze,
• choroby serca i naczyń krwionośnych,
• cukrzycę, otyłość,
• palenie papierosów,
• nadużywanie alkoholu,
• zespół bezdechu sennego.

Nadciśnienie tętnicze jako jeden z głównych czynników ryzyka udaru mózgu

Nadciśnienie tętnicze stanowi główny modyfikowalny czynnik ryzyka udaru mózgu, ponieważ wpływa na rozwój miażdżycy. Nadciśnienie sprzyja powstawaniu zmian miażdżycowych w dużych naczyniach dostarczających krew do mózgu oraz w samych naczyniach mózgowych. To z kolei prowadzi do wystąpienia udarów spowodowanych zakrzepowymi zatorami tętniczo-tętniczymi.

Objawy udaru mózgu – rozpoznanie w skali UDAR

W medycynie ratunkowej stosuje się prosty test pozwalający zidentyfikować objawy udaru nawet przez osoby bez wykształcenia medycznego. Jest to polski odpowiednik skali FAST – akronim UDAR:

• U – Usta wykrzywione: przy próbie uśmiechu jeden kącik ust pozostaje niżej.
• D – Dłoń opadnięta: niedowład połowiczy sprawia, że pacjent nie może utrzymać obu rąk przed sobą (jedna opada).
• A – Artykulacja utrudniona: mowa staje się niewyraźna, „bełkotliwa” lub pacjent traci zdolność nazywania przedmiotów (afazja).
• R – Rozmazane widzenie: nagła utrata widzenia w jednym oku lub ubytki w polu widzenia.

Dodatkowymi objawami mogą być nagłe zawroty głowy, utrata równowagi, nudności oraz niespotykany dotąd, ekstremalnie silny ból głowy (typowe dla krwotoku).

Czasami występują tak zwane nietypowe objawy udaru:

• ruchy mimowolne,
• czkawka,
• problemy z koncentracją,
• trudności z oddychaniem,
• nagłe uczucie zmęczenia.

Najczęstsze objawy udaru to:

• Osłabienie mięśni twarzy, które manifestuje się na przykład opadnięciem kącika ust po jednej stronie.
• Nagły, bardzo silny ból oraz zawroty głowy, szczególnie w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego.
• Osłabienie (niedowład) kończyny górnej lub dolnej albo nawet obu, po tej samej stronie ciała (ale po przeciwnej stronie niż ognisko udaru).
• Zaburzenia równowagi i koordynacji ruchów — nagłe niezgrabne ruchy, potknięcia, trudności w ubieraniu się.
• Senność, trudności w rozbudzeniu, brak orientacji co do miejsca i sytuacji, a nawet całkowita utrata przytomności.
• Zaburzenia widzenia, takie jak podwójne widzenie, ograniczenie pola widzenia, a nawet całkowita utrata widzenia (najczęściej w jednym oku).
• Osłabienie mięśni języka i gardła, co może powodować zaburzenia mowy oraz trudności w połykaniu.

Co robić podejrzewając udar mózgu?

Podejrzewając udar mózgu, trzeba jak najszybciej zadzwonić po pogotowie ratunkowe. Warto zatem pamiętać, jakie są objawy ostrzegawcze — komórki mózgu obumierają już po 4 minutach od wystąpienia niedokrwienia, dlatego czas jest tu kluczowy. Część pacjentów kwalifikuje się do leczenia mogącego ograniczyć skutki udaru, ale trzeba je wdrożyć maksymalnie do 3 godzin od pojawienia się objawów.

Rozpoznanie udaru mózgu

Lekarz diagnozuje udar mózgu na podstawie obserwowanych objawów oraz wyników badań obrazowych, takich jak:

• tomografia komputerowa (TK),
• rezonans magnetyczny (MRI) głowy.

Natychmiastowe wykonanie TK pozwala na rozróżnienie udaru niedokrwiennego i krwotocznego (co ma znaczenie dla wyboru odpowiedniego leczenia). Ponadto badanie obrazowe umożliwia identyfikację ewentualnego obrzęku mózgu lub innych zmian wymagających specjalistycznego postępowania. W początkowej fazie udaru często nie jest jeszcze widoczny rozmiar uszkodzonego obszaru mózgu. Dopiero powtórna tomografia komputerowa po kilku dniach lub tygodniach pozwala na dokładniejszą ocenę (dlatego często wykonuje się powtórne badania).

Dodatkowo wykonuje się inne badania mające na celu ustalenie przyczyn udaru mózgu:

• ultrasonografia tętnic szyjnych,
• echokardiografia,
• arteriografia tętnic mózgowych,
• badania krwi – mają one na celu ustalenie przyczyny udaru mózgu.

Leczenie udaru mózgu

Jak leczy się udar mózgu? Leczenie dopasowuje się od rodzaju udaru. Udary niedokrwienne wymagają zastosowania leków trombolitycznych rozpuszczających skrzepliny. Najważniejsze, aby podać je jak najszybciej od wystąpienia objawów, bo może to w znaczącym stopniu zapobiec dalszemu uszkodzeniu mózgu i daje szanse na całkowity lub częściowy powrót do zdrowia.

Jeżeli u pacjenta z udarem krwotocznym zdiagnozowano nadciśnienie tętnicze, wprowadza się preparaty obniżające ciśnienie. W praktyce udary krwotoczne są dużo trudniejsze do wyleczenia, ale tu także najistotniejszy jest czas, w którym otrzyma się profesjonalną pomoc. W niektórych przypadkach stosuje się zabieg embolizacji, czyli zamknięcia uszkodzonego naczynia.

Jak postępować po udarze mózgu?

Po ustabilizowaniu stanu pacjenta po udarze mózgu, konieczna jest odpowiednia opieka i pielęgnacja, dostosowane do występujących zaburzeń neurologicznych. Należy zwrócić uwagę na właściwe żywienie i zapobieganie odleżynom. Ponadto istotna jest rehabilitacja po udarze — ma ona kluczowe znaczenie w ograniczaniu niepełnosprawności. W początkowym okresie, gdy pacjent może być nieprzytomny lub ma porażone kończyny, rehabilitacja polega na odpowiednim ułożeniu ciała i zmianie pozycji w celu zapobieżenia odleżynom i przykurczom. W miarę poprawy stanu pacjenta, program rehabilitacyjny stopniowo rozszerza się o ćwiczenia fizyczne i terapię fizjoterapeutyczną, które poprawiają sprawność ruchową i ogólne samopoczucie pacjenta.

Profilaktyka przeciwudarowa

Wiele osób zastanawia się, czy można zapobiec udarowi mózgu. Oczywiście, że można zminimalizować ryzyko jego wystąpienia — należy pamiętać o kilku ważnych kwestiach. Profilaktyka udaru mózgu może obejmować następujące działania:

• Kontrola czynników ryzyka – regularne monitorowanie ciśnienia krwi i leczenie nadciśnienia tętniczego, a także sprawdzanie poziomu cukru we krwi, poziomu cholesterolu.
• Unikanie palenia tytoniu i ograniczenie spożycia alkoholu.
• Zdrowy styl życia – prowadzenie aktywnego trybu życia, regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych, a także zdrowa i zrównoważona dieta, bogata w warzywa, owoce, pełne ziarna i niskotłuszczowe produkty.
• Edukacja pacjentów – informowanie pacjentów o wczesnych objawach udaru i znaczeniu natychmiastowego kontaktu ze służbą medyczną.
• Stosowanie leków przeciwpłytkowych – osoby ze znacznym ryzykiem udaru mogą otrzymać zalecenie lekarza dotyczące przyjmowania leków przeciwpłytkowych, które zmniejszają ryzyko powstawania zakrzepów.