ADD (zaburzenia uwagi) – objawy, diagnoza i metody terapii podtypu ADHD

Z tego artykułu dowiesz się:

• Czym jest ADD?
• Przyczyny ADD
• Objawy ADD u dzieci i dorosłych
• Diagnostyka zaburzeń koncentracji uwagi
• Leczenie ADD – farmakoterapia i terapia behawioralna
• Jak wspierać osoby z ADD?

Czym jest ADD?

ADD to skrót od Attention Deficit Disorder. Dosłownie odnosi się do „zaburzenia uwagi”, natomiast w języku potocznym opisuje trudności z koncentracją bez nadpobudliwości psychoruchowej. W starszych wydaniach klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego używano tej nazwy dla zaburzenia uwagi z nadruchliwością lub bez niej. Tak było dawniej. 

W aktualnych i oficjalnych kryteriach diagnostycznych obowiązuje jedna nazwa ADHD (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder) – często omawiany zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. W obszarze tego zaburzenia wyróżnia się różne postaci ADHD – między innymi tę, w której dominują trudności z koncentracją bez bardzo widocznych objawów nadpobudliwości ruchowej.

Mimo tego skrót ADD wciąż bywa używany w potocznych rozmowach i popularnonaukowych publikacjach, ponieważ wielu pacjentom z tym podtypem ADHD najłatwiej jest opisać swoje trudności z utrzymaniem uwagi.

Mówiąc o „popularności” ADHD, nie zamierzamy oceniać tego zjawiska w negatywny sposób. Trzeba jednak zauważyć, że w ostatnich latach w mediach społecznościowych pojawiło się bardzo dużo osób, otwarcie mówiących o swojej nowo otrzymanej diagnozie. Walka o brak stygmatyzacji, otwartość w opisywaniu swoich doświadczeń codziennego funkcjonowania czy opowiadanie o przebiegu i efektach podjętego leczenia dla wielu pacjentów zmagających się z podobnymi zaburzeniami może być nieocenioną formą wsparcia.

Z drugiej strony krótkie nagrania, uproszczone „testy” i treści tworzone pod algorytmy portali społecznościowych nie oddają złożonego obrazu zaburzeń neurorozwojowych. Niestety nie brakuje internetowych twórców, którzy swoim przekazem przyczyniają się do szerzenia dezinformacji o objawach zaburzeń koncentracji i uwagi. W tym przypadku nie ma różnic między ADD a ADHD – nie będzie miało znaczenia, czy mówimy o osobach z obrazem z przewagą zaburzeń koncentracji, czy o innych prezentacjach ADHD – wprowadzanie w błąd zawsze będzie szkodliwe.

W dzisiejszym świecie bardzo łatwo o sytuację, w której zmęczenie, przewlekły stres, wypalenie zawodowe, epizod depresyjny albo inne zaburzenie psychiczne zaczynają być interpretowane jako ADHD (bez przeprowadzenia pełnej diagnozy przez psychologa i psychiatrę). Warto o tym pamiętać i w przypadku jakichkolwiek podejrzeń zawsze kierować się po pomoc do doświadczonych specjalistów, zamiast ufać niezweryfikowanym treściom.

Historia pojęć ADD i ADHD dobrze pokazuje, jak zmienia się spojrzenie na zaburzenia neurorozwojowe. Przez lata obraz ADHD kojarzono głównie z bardzo ruchliwym dzieckiem (zwykle chłopcem), które przeszkadza na lekcjach. Osoby, które nie pasowały do tego schematu, rzadko trafiały do specjalistów. W wielu przypadkach dopiero współczesne podejście pozwoliło nazwać te trudności w sposób zgodny z aktualną wiedzą medyczną.

Nietrudno więc się dziwić, że tak wiele osób dopiero w dorosłym życiu usłyszało prawidłową diagnozę, otrzymało możliwość podjęcia leczenia i szansę na wypracowanie metod radzenia sobie z trudnościami w utrzymaniu uwagi. 

W przypadku ADD opisuje się grupę osób, u których największe przeszkody występują w obszarze związanym ze skupieniem uwagi, planowaniem i organizacją codziennych zadań. U takich pacjentów ciężko jest wskazać zachowania, które dla najbliższego otoczenia są widoczne na pierwszy rzut oka (tak jak w przypadku nadpobudliwości psychoruchowej). Wiele osób opisuje wieloletnie poczucie nieadekwatności do wymagań szkoły, studiów czy miejsca pracy, mimo wysokiego potencjału intelektualnego.

Jednak czym jest zespół deficytu uwagi (potocznie ADD) i dlaczego nie zawsze występuje z nadruchliwością (błędnie utożsamianą z ADHD)?

• Zespół deficytu uwagi opisuje sposób pracy mózgu, w którym problemy z koncentracją są na tyle silne, że wpływają na jakość codziennego życia. Trudności dotyczą przede wszystkim uwagi, a nie nadruchliwości czy bardzo widocznej impulsywności. Osoba z ADD może sprawiać wrażenie spokojnej, cichej i wycofanej, a jednocześnie codziennie mierzyć się z ogromnym wysiłkiem, który wkłada w pokonywanie problemów z organizacją zwykłych obowiązków. Ważny element definicji (i tym samym diagnozy) stanowi wpływ objawów na funkcjonowanie. Samo roztargnienie, zapominanie i brak zwracania uwagi na szczegóły nie wystarczą do rozpoznania ADHD (i ADD – potocznie). Trudności muszą pojawiać się w wielu sytuacjach życiowych oraz w zauważalny sposób utrudniać naukę, pracę, relacje i zarządzanie czasem. 
• ADHD z przewagą deficytu uwagi nie zawsze łączy się z wyraźną nadruchliwością. Samo ADHD to zaburzenie, które dotyczy przede wszystkim regulacji uwagi i impulsów, a nadmierna ruchliwość jest tylko jednym z możliwych sposobów, w jaki trudności ujawniają się w zachowaniu.

Czy możemy wskazać przyczyny zaburzenia koncentracji uwagi? Jedynie w pewnym stopniu.

W psychiatrii ADD traktuje się jako zaburzenie neurorozwojowe z bardzo silnym udziałem czynników genetycznych. W rodzinach, gdzie jedna osoba ma rozpoznanie ADHD, wyraźnie rośnie ryzyko podobnych trudności u rodzeństwa czy dzieci. 

Występowanie ADHD z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi analizuje się także pod kątem różnic w funkcjonowaniu sieci w mózgu, które są odpowiedzialne za skupianie uwagi na jednym zadaniu, hamowanie reakcji oraz regulację motywacji. Zwraca się uwagę na równowagę pomiędzy neuroprzekaźnikami (głównie dopaminą i noradrenaliną). Stąd też uzasadnienie skuteczności leczenia farmakologicznego z wykorzystaniem substancji, które wpływają właśnie na te obszary pracy układu nerwowego. 

Wiele publikacji podkreśla również wpływ czynników okołoporodowych. Wśród takich, które mogą być powiązane z rozpoznaniem ADD wymienia się:

• skrajne wcześniactwo,
• bardzo niską masę urodzeniową,
• ciężkie powikłania w trakcie ciąży,
• ekspozycję płodu na alkohol czy nikotynę.

Przypuszcza się, że narażenie na powyższe okoliczności może podnosić ryzyko zaburzeń neurorozwojowych. Są to jednak obszary, które wymagają dalszych badań, by móc w pełni poznać mechanizmy i interesujące nas zależności. 

Pozostaje jeszcze kwestia wpływu środowiska. Czy warunki, w jakich żyjemy, mogą przyczynić się do rozwoju zaburzeń deficytu uwagi? W tym przypadku także nie jesteśmy w stanie wskazać jednoznacznej odpowiedzi. Najwięcej pytań pojawia się w kontekście wpływu środowiska, w którym dany pacjent dorastał w okresie wczesnego dzieciństwa.

W psychiatrii i psychologii poszukuje się w tym obszarze pewnych powiązań. Wskazuje się na to, że trudne doświadczenia z dzieciństwa mogą wzmacniać istniejącą podatność, ale same w sobie nie są bezpośrednią przyczyną rozwoju zaburzenia. Dziecko z wrodzonymi trudnościami uwagi, które dorasta w domu pełnym napięcia, hałasu i nieprzewidywalnych reakcji dorosłych, jest bardziej narażone na ryzyko zaburzeń niż to (z tymi samymi predyspozycjami), które ma wsparcie swoich opiekunów i ma szansę dorastać w spokojnym otoczeniu. 

Objawy ADD u dzieci i dorosłych

Charakterystyczne objawy zaburzeń uwagi są najbardziej widoczne podczas zadań, które wymagają dłuższego skupienia i organizacji. Wśród nich wymienia się:

• trudności w skupieniu uwagi podczas nauki, pracy lub rozmowy;
• szybkie „gubienie wątku” podczas czytania, słuchania lub wykonywania zadań (nawet etapami);
• częste błędy wynikające z niedokładnego czytania poleceń oraz zbyt pośpiesznego wykonywania ćwiczeń;
• problemy z planowaniem oraz organizowaniem pracy (np. z przygotowaniem materiałów, ułożeniem kolejności zadań czy ich realizacji w określonym czasie);
• skłonność do odkładania zadań wymagających dłuższego wysiłku umysłowego;
• częste gubienie przedmiotów potrzebnych do nauki, pracy albo codziennych obowiązków;
• łatwe rozpraszanie się bodźcami z otoczenia (hałasem, rozmowami innych osób, telefonem czy migającymi światłami) oraz poczucie konieczności wykonania jakiejś czynności jedynie w całkowitym spokoju;
• zapominanie o terminach, ustaleniach, obowiązkach mimo szczerej chęci wywiązania się z nich.

Podobne trudności występują także u pacjentów z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. W prezentacji objawów ADHD z przewagą zaburzeń koncentracji obraz kliniczny jest bardzo zbliżony do opisywanego w kontekście ADD, natomiast w typie mieszanym lub z wyraźną nadruchliwością pojawiają się jeszcze objawy impulsywności, trudności z hamowaniem reakcji oraz nasilona aktywność ruchowa.

Jak powyższe trudności mogą manifestować się w życiu najmłodszych? 

• W szkole dzieci z ADD często siedzą spokojnie w ławce, ale ich wzrok ucieka w stronę okna albo ściany. Po zakończeniu krótkiego fragmentu czytania nie potrafią powiedzieć, o czym był tekst – nawet jeśli ich technika czytania brzmiała poprawnie. Podczas lekcji odnotowują w zeszytach jedynie kilka pierwszych zdań z tablicy i przerywają pisanie. Gdy padają pytania o zadania lub powtórzenie polecenia, pojawiają się u nich przejawy stresu (płacz, zakłopotanie czy śmiech), ponieważ treść przekazu zniknęła z pamięci chwilę po jej usłyszeniu.
• W domu dziecko siada do biurka, otwiera zeszyty, po kilku minutach wstaje, zajmuje się inną czynnością, po czym wraca i znów ma trudność z rozpoczęciem. Rodzice widzą ciągłe poszukiwania książek, piórnika i zapisków z ważnymi informacjami, a rzeczy używane codziennie znikają w najmniej spodziewanych miejscach. Dziecko słyszy, że jest roztrzepane albo mało zorganizowane, mimo że spędza wiele czasu na nauce i realnie odczuwa zmęczenie wysiłkiem umysłowym, który na to poświęca.
• W relacjach z rówieśnikami zaburzenia związane z koncentracją uwagi dają o sobie znać podczas wspólnych zabaw. Dziecko myli zasady gry, zapomina umówiony plan spotkania i reaguje z opóźnieniem na propozycje innych. Część małych pacjentów z ADD częściej przygląda się grupie z boku, zamiast aktywnie planować wspólne aktywności.
• Z czasem u wielu dzieci zaczyna zmieniać się także obraz emocji. Kolejne uwagi w dzienniku, gorsze oceny i porównania z rówieśnikami mogą wzmacniać poczucie, że wysiłek ucznia nie przynosi efektu. Pojawia się lęk przed sprawdzianami, niechęć do odrabiania lekcji i unikanie odpowiedzi ustnych. Niestety komentarze dorosłych często utrwalają przekonanie, że cała odpowiedzialność za napotykane problemy spoczywa wyłącznie na nim.

Jak objawy ADD u dorosłych mogą wpływać na ich codzienność? 

• Dzień dorosłej osoby z ADD często kończy się serią niedokończonych zadań lub takich, które celowo zostały odłożone „na później”. Praca przy komputerze zaczyna się od otwarcia dokumentu, po chwili pojawia się myśl o mailu, potem nagłe przejście do przeglądarki, krótkie sprawdzenie wiadomości, powrót do dokumentu z poczuciem, że trudno ustalić, w jakim miejscu przerwano pracę. 
• W kalendarzu pojawia się wiele ważnych terminów, jednak część spotkań mimo wcześniejszego zaplanowania kończy się spóźnieniem albo odwołaniem. Dużym problemem jest nieprawidłowe oszacowywanie czasu niezbędnego do wykonania danego zadania. Chodzi tutaj o długoterminowe obowiązki (np. przygotowanie prezentacji czy raportu do wyznaczonej daty), ale także o zwykłe codzienne czynności (np. przyszykowanie się do wyjścia z domu o konkretnej godzinie). W życiu zawodowym tworzy się obraz osoby pomysłowej, ale mało konsekwentnej.
• W rozmowach osoby dorosłe z ADD często gubią wątki. Z jednej strony starają się aktywnie słuchać i uczestniczyć w dialogu, z drugiej każda inna myśl lub bodziec potrafi wybić ich z rytmu. 
• W swoim domowym środowisku pacjenci z ADD mogą mieć trudności w utrzymaniu porządku i podziale obowiązków. Często pojawia się u nich poczucie winy i wrażenie ciągłego życia „w niedoczasie”. Z zewnątrz taka osoba może wyglądać na spokojną i opanowaną, jednak wewnętrznie mierzy się z ciągłym napięciem i wysiłkiem, jaki musi wkładać w skupieniu swojej uwagi na jednej czynności. 

Opisane sytuacje są przykładami objawów ADD i ADHD, często spotykanych u zdiagnozowanych pacjentów. Trzeba pamiętać, że obraz problemów nie zawsze wygląda identycznie u każdej osoby. 

Rozpoznanie ADHD (lub ADD) stawia lekarz psychiatra albo psycholog kliniczny, który w procesie diagnostycznym kieruje się dokładnie opisanymi kryteriami i potrafi odróżnić zaburzenia koncentracji od innych trudności psychicznych czy życiowych kryzysów.

Proces zawsze rozpoczyna się od wstępnego wywiadu i rozmowy na temat aktualnych trudności. Następnie specjalista pyta o dzieciństwo, okres szkolny, studia, pracę, relacje rodzinne i towarzyskie. Przy ADD objawy pojawiają się wcześnie (przed 12. rokiem życia), więc w trakcie wywiadu wraca się do czasów szkoły podstawowej, wspomnień rodziców, a czasem również do opinii nauczycieli wystawianych na świadectwach ukończenia pierwszych lat edukacji.

Podczas konsultacji ukierunkowanych na diagnostykę problemów specjalista musi dokładnie dopytać, w jakich sytuacjach pojawiają się trudności związane z koncentracją i od jakiego czasu się utrzymują. Kryteria diagnostyczne ADD wymagają, aby objawy towarzyszyły pacjentom co najmniej 6 miesięcy i występowały w więcej niż w jednym obszarze życia – na przykład w domu i w pracy, w domu i w szkole, w relacjach rodzinnych i zawodowych. Jeżeli rozproszenie, zapominanie oraz chaos organizacyjny widoczne są wyłącznie w jednym środowisku, psychiatra/psycholog musi wziąć pod uwagę także inne możliwe przyczyny takiego stanu (np. konflikt w miejscu pracy, wypalenie zawodowe lub mobbing). 

Diagnostyka obejmuje także opis wpływu zachowań, w których dominują zaburzenia koncentracji uwagi na codzienne funkcjonowanie i jakość życia pacjenta. Aby móc postawić diagnozę, zgłaszane objawy muszą skutkować negatywnymi konsekwencjami – gorszymi wynikami w nauce, kłopotami z utrzymaniem pracy, powtarzającymi się konfliktami w relacjach czy problemami z samodzielnym prowadzeniem domu. Specjalista pyta o przykłady z życia, dzięki którym łatwiej odnieść oficjalne kryteria do realnych sytuacji.

W procesie diagnostycznym wykorzystuje się kwestionariusze i skale wypełniane przez pacjenta, rodziców albo partnera. Standaryzowane narzędzia pomagają specjalistom uporządkować informacje, jednak nie zastępują rozmowy. Wysokie wyniki w skalach nigdy nie wystarczą do samodzielnego postawienia rozpoznania, a niskie nie wykluczają zaburzenia, jeśli obraz kliniczny jest spójny z ADD.

W diagnostyce ADD bardzo ważne miejsce zajmuje różnicowanie. Objawy opisane jako „zaburzenia koncentracji” pojawiają się także w:

• depresji,
• zaburzeniach lękowych,
• PTSD,
• zaburzeniach snu,
• uzależnieniach,
• w przebiegu niektórych chorób neurologicznych oraz endokrynologicznych.

Z tego powodu psychiatra zadaje pytania o nastrój, lęk, sen, używanie substancji psychoaktywnych, przyjmowane leki i choroby przewlekłe. Czasem zleca dodatkowe badania laboratoryjne albo kieruje na konsultację neurologiczną, aby wykluczyć prawdopodobne przyczyny pogorszenia koncentracji oraz innych podobnych objawów do ADD. 

Podczas stawiania diagnozy ADD u małych pacjentów specjaliści w odpowiednich momentach mogą poprosić rodziców/opiekunów i nauczycieli o wypełnienie dodatkowych kwestionariuszy lub aktywny udział w konsultacji. Padają pytania o zachowanie dziecka w domu, w przedszkolu, w szkole i o przykłady sytuacji, w których jego problemy stają się szczególnie widoczne. U nastolatków oraz dorosłych w procesie diagnostycznym przydatne mogą być informacje od partnera, członków rodziny lub bliskich osób, które znają pacjenta od wielu lat. 

Cały proces jest podzielony na kilka spotkań. Przeprowadzanie bardzo dokładnego wywiadu pozwala odróżnić ADD od ADHD (lub innych zaburzeń) i zobrazować, czy trudności utrzymują się od wczesnych etapów życia, czy pojawiły się nagle w reakcji na konkretny kryzys.

Leczenie ADD – farmakoterapia i terapia behawioralna

Po postawieniu diagnozy specjalista razem z pacjentem ustala plan dalszego postępowania. Pod uwagę bierze się wiek, nasilenie objawów, sytuację rodzinną, rodzaj pracy albo nauki oraz obecność innych trudności psychicznych czy chorób somatycznych.

Praktycznie u każdego pacjenta leczenie ADD wymaga psychoedukacji i wypracowania nowych nawyków, jednak u niektórych osób podstawę postępowania stanowi regularna psychoterapia i włączenie leków. Skupianie uwagi to umiejętność, której w przypadku zaburzeń pacjenci często nie są w stanie samodzielnie wypracować. Pod względem zaleceń dotyczących leczenia decyzyjnym czynnikiem jest najczęściej – już niejednokrotnie podkreślany – stopień wpływu objawów na sposób funkcjonowania. 

Farmakoterapię planuje i przepisuje lekarz psychiatra. Przyjmowanie leków pomaga ograniczyć nasilenie trudności (takich jak zaburzenia koncentracji) do takiego stopnia, aby nauka, praca i codzienne obowiązki przestały wymagać nadmiernego wysiłku. Leki nie zastąpią aktywnej pracy z objawami i leczenia prowadzonego przez psychologa, ale mogą pomóc stworzyć warunki, w których stan psychiczny pacjenta mu to ułatwi.

Najczęściej w terapii ADHD z przewagą deficytu uwagi wykorzystuje się dwie główne grupy leków:

• preparaty o działaniu stymulującym ośrodkowy układ nerwowy (na przykład substancje z grupy pochodnych amfetaminy albo metylofenidatu);
• leki niestymulujące wpływające na układ noradrenergiczny (na przykład atomoksetynę) albo inne leki dobrane indywidualnie przez lekarza.

Leczenie rozpoczyna się zwykle od małej dawki leki. Lekarz obserwuje, jak pacjent reaguje na konkretny preparat, a następnie dostosowuje dawkowanie. W trakcie terapii kontroluje się ciśnienie tętnicze, masę ciała, jakość snu oraz apetyt. Pacjent powinien każdorazowo informować specjalistę o pojawiających się działaniach niepożądanych (np. o bólach głowy, suchości w ustach, kołataniu serca, nasileniu lęku czy innych nowych dolegliwościach). Część skutków ubocznych ustępuje po pewnym czasie od wdrożenia leczenia, jednak przy dużym ich nasileniu konieczna staje się zmiana dawki albo głównej substancji czynnej (całego leku).

Tak jak pisaliśmy, w terapii ADD leki mogą łagodzić objawy, natomiast to praca z psychologiem porządkuje codzienne życie, uczy innych sposobów organizacji zadań oraz zmienia utrwalone przekonania o własnych możliwościach.

• U dzieci ważną częścią leczenia jest współpraca z rodzicami i szkołą. Terapeuta omawia z opiekunami typowe trudności związane z ADD i wspólnie ustala proste metody pracy, które warto wykorzystywać z małym pacjentem. Dziecko uczy się konkretnych strategii utrzymywania skupienia (np. korzystania z zegara, podziału pracy na odcinki czasowe, zapisywania zadań na kartce zamiast trzymania ich w głowie czy korzystania z prostych planerów). Przy tym wszystkim terapeuta wzmacnia poczucie sprawczości oraz pomaga budować realistyczny obraz własnych potrzeb, mocnych stron i ograniczeń. 
• Terapia zaburzeń uwagi u dorosłych skupia się na metodach organizacji dnia, pracy z myślami oraz regulacji emocji. Pacjent razem z terapeutą analizuje, w jakich momentach objawy są dla niego najbardziej dokuczliwe i tworzy plan wprowadzania stopniowych zmian. 

W nurcie poznawczo-behawioralnym pracuje się również z przekonaniami kształtowanymi przez lata. Terapeuta pomaga odróżnić nieadekwatne myśli o swoich możliwościach od faktów, zauważyć obszary, w których pacjent radzi sobie dobrze, oraz urealnić oczekiwania wobec siebie. Taka praca zmniejsza wstyd i ułatwia proszenie o wsparcie wtedy, gdy jest ono naprawdę potrzebne.

Najlepsze efekty daje połączenie farmakoterapii, terapii behawioralnej oraz budowania nowych nawyków w domowym i zawodowym środowisku. 

Jak wspierać osoby z ADD?

Zrozumienie i uznanie problemu – tak naprawdę taka forma wsparcia będzie najlepszą możliwą postawą wobec bliskiej osoby z ADD. Warto przy tym pomagać w ustalaniu priorytetów, dzieleniu dużych zadań na mniejsze kroki i przypominać w sposób życzliwy o ważnych terminach (bez tonu kontroli).

Warto samemu edukować się na temat tego, co oznacza zespół deficytu uwagi i z czym osoby z ADD zazwyczaj muszą się mierzyć. W ten sposób łatwiej jest zachować cierpliwość i wyrozumiałość wobec zmęczenia i spadków motywacji, które zdarzają się każdemu pacjentowi – szczególnie na początkowych etapach leczenia.