Infolinia 24/7: 58 775 95 99 / 801 033 200
Bradykardia to nie nazwa jednostki chorobowej, lecz objawu: wolnego bicia serca. W takim razie czym jest bradykardia, jeśli nie chorobą serca? Czym różni się fizjologicznie wolna akcja serca od patologii? Kiedy zgłosić się do lekarza?
Bradykardia to stan, który określa spowolnienie pracy serca w spoczynku względem przyjętych norm.
Ten termin mówi, że rytm jest wolny w odniesieniu do norm spoczynkowych. Nie rozstrzyga, czy jest to część fizjologii (prawidłowej pracy organizmu), czy obraz zaburzeń rytmu lub przewodzenia.
Dlatego w edukacji pacjenta tak ważne jest uproszczone wyjaśnienie tego, jak funkcjonuje układ krążenia i najważniejszy mięsień w naszym organizmie. Bez podstawowej wiedzy bardzo łatwo wpaść w niepotrzebny lęk albo w przeciwną skrajność – bagatelizowanie zaburzeń rytmu serca.
W takim razie, aby lepiej zrozumieć pojęcie bradykardii, warto uporządkować sam proces tego, jak kształtuje się rytm serca. Serce ma własny układ bodźcotwórczo-przewodzący (układ bodźcoprzewodzący serca).
Prawidłowy rytm zatokowy to taki, który „rozpoczyna się” w węźle zatokowo-przedsionkowym (naturalnym rozruszniku serca). To naturalne miejsce inicjacji rytmu (aktywności elektrycznej serca) – w takim rytmie impulsy pojawiają się regularnie i prowadzą do skoordynowanego skurczu przedsionków oraz komór.
Taka sekwencja zapewnia właściwą liczbę uderzeń serca na minutę oraz synchronizację skurczu przedsionków i komór (jam serca). Dzięki temu krew płynie w kierunku zgodnym z fizjologią, a tempo pracy serca dostosowuje się do potrzeb organizmu.
W regulacji akcji serca bierze udział układ autonomiczny – część układu nerwowego, która reguluje pracę serca poza naszą kontrolą. W jego obrębie wyróżnia się układ współczulny i przywspółczulny.
W spoczynku u osób dorosłych, gdy mowa o prawidłowych wartościach czynności serca, często podaje się zakres od około 60 do 100 uderzeń na minutę. To użyteczny, ale orientacyjny przedział. Trzeba zaznaczyć, że u wielu zdrowych osób wartości niższe niż 60 uderzeń na minutę mogą występować bez cech choroby.
W wielu opracowaniach punktem odniesienia dla bradykardii jest wartość częstotliwości rytmu serca, która spada poniżej 60 uderzeń na minutę (dotyczy osób dorosłych – dla dzieci normy są inne). Odnotowanie takich wartości może być sygnałem do przeprowadzenia dalszej diagnostyki, jednak nie jest samodzielnym kryterium pozwalającym rozpoznać zaburzenie.
Warto mówić o tym jasno, ponieważ przy dzisiejszej popularności i dostępności technologii (m.in. zegarków z funkcją mierzenia tętna), pacjenci często traktują wyniki odnotowane w aplikacji jako podstawę do tworzenia oczekiwań wobec rozpoczęcia diagnostyki lub nawet wdrożenia leczenia. Samodzielnie zbierane dane mogą służyć obserwacji trendu zmian, jednak w monitorowaniu pracy serca nie zastępują badania EKG.
Nieprawidłowych wyników pracy serca nie należy bagatelizować, jednak wyciąganie własnych wniosków nigdy nie powinno zastępować konsultacji ze specjalistą. Lekarz zawsze łączy wynik z kontekstem klinicznym, wiekiem, masą ciała oraz ogólnym obrazem funkcjonowania układu krążenia u danego pacjenta i na tej podstawie (jeśli widzi taką potrzebę) zleca dalsze postępowanie.
Tętno nie jest stałe. Zmienia się w ciągu doby i reaguje na wiele bodźców.
Taki rytm zmian jest czymś oczekiwanym.
Rytm pracy serca zawsze mierzy się w spoczynku, ciszy i po kilku minutach odpoczynku. Pomiar wykonany po wejściu po schodach, po zdenerwowaniu, po wypiciu kawy lub w gorącym pomieszczeniu może różnić się od pomiaru wykonanego w spokojnych warunkach.
Zegarki i opaski mierzą rytm w sposób ciągły lub półciągły, a ich algorytmy uśredniają wynik. Pacjent widzi jedną liczbę, jednak w tle stoi cała mozaika zmian. To kolejny powód, dla którego interpretacja tych danych wymaga ostrożności.
Istotna jest też różnica między tętnem mierzonym na obwodzie (m.in. z nadgarstka) a częstością rytmu serca widoczną w zapisie elektrycznym (mierzoną bezpośrednio). U zdrowej osoby wartości są zbieżne. W zaburzeniach rytmu mogą pojawić się sytuacje, gdy część skurczów jest zbyt słaba, aby wytworzyć wyraźną falę tętna na tętnicach obwodowych.
Jak już wiesz, bradykardia to nie choroba serca – może być jednak jej objawem. Aby lepiej zrozumieć, dlaczego, należy sklasyfikować jej rodzaje. Najprostszy i jednocześnie najbardziej czytelny podział odnosi się do tego, czy wolny rytm jest częścią prawidłowej regulacji organizmu, czy wynika z nieprawidłowości układu bodźcoprzewodzącego serca.
Większość przypadków bradykardii fizjologicznej pojawia się wtedy, gdy zmniejsza się zapotrzebowanie organizmu na tlen i inne składniki krążące we krwi. Jak już pisaliśmy, dzieje się tak podczas snu oraz okresów głębokiego odpoczynku.
W nocy spada aktywność układu współczulnego, rośnie wpływ układu przywspółczulnego, a częstotliwość akcji serca zwalnia. Cały proces jest kontrolowany i w większości przypadków nie stanowi zagrożenia dla zdrowia.
Taki obraz dobrze wpisuje się w rytm dobowy. Bradykardia w nocy jest odzwierciedleniem tego, że organizm przechodzi w stan regeneracji. Po prostu zmniejsza się potrzeba utrzymywania wysokiej częstości akcji serca.
Innym przykładem fizjologicznego zwolnienia rytmu serca jest bradykardia sportowa. Występuje u osób regularnie trenujących dyscypliny o charakterze wytrzymałościowym. U sportowców serce dostosowuje się do długotrwałego treningu. Z czasem pojedynczy skurcz może wypychać większą objętość krwi (to adaptacja, która pozwala osiągać lepsze wyniki). Wiąże się to z tym, że także w spoczynku lub w przypadkach zwykłych codziennych aktywności organizm nie musi utrzymywać wysokiej częstości uderzeń, aby zachować prawidłowy przepływ krwi przez narządy.
Dobrze wytrenowane osoby mogą zauważyć u siebie spowolnienie akcji serca poniżej 60 uderzeń na minutę. Niektórzy sportowcy mogą obserwować wartości nawet poniżej 40 uderzeń na minutę. Tak wolna praca serca nie musi niepokoić. W tym miejscu ważne jest jednak budowanie świadomości zdrowotnej. Aktywność fizyczna nie wyklucza równoległego rozwinięcia się problemów kardiologicznych, dlatego ostateczna interpretacja obserwowanych wyników zawsze wymaga oceny. Każdy sportowiec – zawodowiec i amator – powinien regularnie kontrolować swoje zdrowie.
Przy fizjologicznie wolnym rytmie serca bardzo ważna jest jego naturalna zmienność. Tętno powinno zwalniać, gdy organizm odpoczywa i przyspieszać, gdy rośnie zapotrzebowanie na przepływ krwi.
Bradykardia patologiczna odnosi się do sytuacji, w której spowolnienie rytmu serca jest związane z nieprawidłowościami układu przewodzącego serca. Nie bez powodu wcześniej zwróciliśmy uwagę na procesy, które zachodzą w jego obrębie.
Taki obraz może wynikać z rozwijającej się choroby, ale też z przyczyn odwracalnych – m.in. działania leków, zaburzeń elektrolitowych, niedoczynności tarczycy, hipotermii, niedokrwienia czy bezdechu sennego.
W tym ujęciu najważniejsze są dwa obszary.
Jeśli węzeł zatokowo-przedsionkowy wytwarza impulsy zbyt rzadko, rytm serca zwalnia. Serce może wtedy pracować w rytmie zatokowym, ale z częstością niższą niż oczekiwana dla wieku i stanu zdrowia. W takich przypadkach mówi się o bradykardii zatokowej.
U części pacjentów przyczyną zbyt wolnego bicia serca może być chwilowy brak aktywności elektrycznej serca w obrębie węzła zatokowego (następują krótkie przerwy w generowaniu impulsów). Wówczas organizm może uruchamiać rytm zastępczy. Bodźce powstają wtedy w niższych piętrach układu przewodzącego. Zwykle wiąże się to z wolniejszą pracą mięśnia sercowego niż w prawidłowym rytmie zatokowym.
Druga grupa zaburzeń dotyczy sytuacji, gdzie impuls elektryczny z przedsionków nie jest prawidłowo przekazywany do komór. Tę grupę zaburzeń nazywa się blokiem AV. Dzieje się to najczęściej w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego, czyli (jak już wiesz) struktury odpowiedzialnej za dalsze przewodzenie bodźca w głąb serca. Gdy przewodzenie w tym miejscu jest spowolnione, sygnał z przedsionków dociera do komór z opóźnieniem.
Samo opóźnienie najczęściej wydłuża odstęp PR (wyjaśnienie tego i innych skrótów znajduje się poniżej, w części dotyczącej badań), a zbyt wolna praca komór pojawia się wtedy, gdy część impulsów nie przechodzi dalej. Jeśli przewodzenie zostaje okresowo przerwane, niektóre impulsy w ogóle nie docierają do komór. Wtedy komory kurczą się rzadziej, bo nie otrzymują wszystkich sygnałów.
Blok AV klasyfikuje się pod względem trzech stopni:
W najbardziej zaawansowanych przypadkach zaburzeń przewodzenia (w bloku AV III stopnia), impuls elektryczny powstający w przedsionkach, nie dociera do komór. Układ elektryczny traci wtedy spójność między tymi dwiema częściami serca. Przedsionki pracują dalej w swoim rytmie (pod kontrolą węzła zatokowo-przedsionkowego). Komory nie dostają jednak sygnału do skurczu. Z tego powodu uruchamiają własny rytm zastępczy.
Rytm zastępczy może być wolniejszy niż rytm zatokowy. Możemy porównać go do pewnego rodzaju formy zabezpieczenia, której zadaniem jest utrzymywanie minimalnej pracy komór, gdy główna droga przewodzenia przestaje prawidłowo pracować.
Tutaj może nasunąć się pytanie związane z arytmią serca. Czy to właśnie ten ostatni przypadek opisuje to zaburzenie?
W takim przypadku faktycznie mówi się o arytmii. Dokładniej o bradyarytmii wynikającej z bloku przedsionkowo-komorowego wysokiego stopnia. Trzeba jednak wiedzieć, że arytmia jest szerszym pojęciem i określa każde zaburzenie, które wiąże się ze zbyt szybką, spowolnioną lub nieregularną pracą mięśnia sercowego.
Przyczyny bradykardii są zróżnicowane i mogą mieć różne tło. Dokonaliśmy wcześniej podziału na stany związane z fizjologią i z nieprawidłową pracą organizmu. W tej części skupmy się na tej drugiej grupie. Kiedy przyczyny i objawy zbyt wolnej pracy serca mogą być niebezpieczne dla zdrowia?
Najczęściej bradykardia jest związana z:
Bradykardia może prowadzić do występowania objawów zauważalnych dla pacjenta, ale także może mieć charakter bezobjawowy. Takie rozróżnienie jest bardzo ważne i także tłumaczy, dlaczego lekarz nie ocenia bradykardii wyłącznie przez pryzmat liczby uderzeń serca na minutę.
Na obraz kliniczny wpływają przyczyny zaobserwowanej wolnej akcji serca, wydolność mięśnia sercowego, stan naczyń krwionośnych, wiek pacjenta oraz choroby współistniejące.
Ważne – jeśli za nasileniem zaburzeń rytmu serca nie stoją fizjologiczne przyczyny, w obu tych przypadkach bradykardia jest groźna i wymaga ustalenia przyczyny.
Bradykardia – objawy, które pacjenci zgłaszają najczęściej, to:
Powyższe objawy nie są swoiste dla bradykardii. Mogą pojawiać się w wielu stanach chorobowych. Dlatego lekarz analizuje je w połączeniu z badaniem przedmiotowym i wynikami badań.
Zatrzymajmy się na chwilę przy bezobjawowej bradykardii – przyczyny tego zaburzenia także wymagają oceny lekarskiej. W takich sytuacjach do zauważenia pierwszych nieprawidłowości często dochodzi przypadkowo. Warto pamiętać, że brak objawów wpływających na codzienne funkcjonowanie nie zwalnia jednak z rozsądnej czujności.
Jeśli pacjent obserwuje utrwalone niskie wartości tętna lub zauważa zmianę w porównaniu do wcześniejszych pomiarów, powinien skonsultować się z lekarzem.
W procesie diagnostycznym celem lekarza jest ustalenie odpowiedzi na trzy podstawowe pytania.
W tym miejscu warto ponownie wrócić do wcześniejszego omówienia układu bodźcoprzewodzącego. Jeśli pacjent rozumie, jak „bije serce”, łatwiej jest mu zrozumieć wskazania i wyniki badań, które specjaliści mogą zlecić w procesie diagnostycznym.
Jeśli pacjent zgłasza dolegliwości świadczące o bradykardii, lekarz może zlecić wykonanie podstawowych badań, które pozwolą mu potwierdzić zaburzenie i znaleźć jego przyczynę.
EKG jest podstawowym badaniem w ocenie bradykardii. Rejestruje aktywność elektryczną serca w danym momencie. Pozwala ustalić, czy rytm jest zatokowy, czy pojawia się rytm zastępczy, czy widać cechy bloku przedsionkowo-komorowego.
W zapisie EKG analizuje się wiele parametrów pracy serca. Dla pacjenta zapis z tego badania często wygląda mało przejrzyście. Na wydruku widać piki, odstępy i liczby.
Prawidłowy wynik EKG pokazuje zapis impulsów i ich przewodzenia. Przy braku odchyleń najczęściej da się potwierdzić, że:
Wszelkie odstępstwa od normy wymagają dalszej interpretacji. Dla specjalistów wyniki zapisu EKG są bardzo cennym źródłem informacji – lekarz jest w stanie zinterpretować nawet niewielkie odchylenia, które dla osoby bez odpowiedniej wiedzy mogą być praktycznie niezauważalne.
EKG metodą Holtera jest rozszerzeniem podstawowej oceny. Badanie umożliwia przeprowadzenie ciągłej rejestracji pracy serca za pomocą specjalnych elektrod przyklejanych do klatki piersiowej pacjenta (najczęściej na czas 24 godzin – czasami dłużej).
Zdarza się, że wykrycie bradykardii wymaga ciągłego monitorowania akcji serca, ponieważ konkretne zaburzenia mogą występować tylko w określonym czasie w ciągu doby. Krótkie EKG wykonane w gabinecie może nie uchwycić takiego momentu. Holter EKG daje bardzo dokładny wgląd w rytm dobowy, jego zależność od aktywności pacjenta oraz ewentualną liczbę i czas epizodów zaburzonej pracy mięśnia sercowego.
Testy wysiłkowe oceniają reakcję serca na obciążenie. Lekarz sprawdza, czy tętno wzrasta adekwatnie do podjętej aktywności. Badanie może pomóc odróżnić bradykardię sportową od zaburzeń wymagających prowadzenia dalszej diagnostyki w kierunku rozpoznania i leczenia. Procedura umożliwia również ocenę, czy podczas wysiłku pojawiają się zaburzenia przewodzenia lub objawy niedokrwienia.
Echo serca jest badaniem USG serca. Nie rejestruje aktywności elektrycznej w taki sposób jak EKG. Daje natomiast szansę oceny budowy i pracy mięśnia sercowego. Lekarz może określić wielkość jam serca, funkcję skurczową, stan zastawek oraz pośrednie cechy chorób, które mogą wpływać na rytm.
Badania laboratoryjne w diagnostyce bradykardii mają charakter ukierunkowany. Lekarz zleca je wtedy, gdy na podstawie wywiadu i badania klinicznego podejrzewa przyczyny odwracalne lub pozasercowe.
Takie zaburzenia zdarzają się u pacjentów:
Plan leczenia bradykardii zawsze jest ukierunkowany na przyczynę zaburzeń. Ten punkt brzmi prosto, ale tak naprawdę porządkuje cały temat. Bradykardia może być zjawiskiem fizjologicznym, może być objawem choroby serca, może pojawić się pod wpływem leków lub zaburzeń metabolicznych – dlatego strategia postępowania opiera się na stanie pacjenta, wynikach badań i szacowanym ryzyku postępu choroby oraz ryzyku pojawienia się ewentualnych powikłań.
W przypadku bradykardii z objawami zaburzeń krążenia lekarz działa według schematów rekomendowanych w algorytmach resuscytacyjnych. Najpierw ocenia stan ogólny pacjenta, drożność dróg oddechowych i parametry życiowe. Równolegle szuka odwracalnych przyczyn, które mogły przyczynić się do wystąpienia zaburzeń – chodzi między innymi o niedotlenienie, zaburzenia elektrolitowe, niedokrwienie mięśnia sercowego, hipotermię lub działanie leków. Usunięcie czynnika wywołującego jest równie ważne, jak doraźne przyspieszenie rytmu.
W algorytmach AHA (American Heart Association) dla dorosłych z bradykardią objawową pierwszym lekiem jest atropina. Zalecana dawka to 1 mg dożylnie lub doszpikowo, powtarzana co 3-5 minut do dawki maksymalnej 3 mg. Jeśli atropina nie przynosi oczekiwanego efektu, rekomenduje się wlew adrenaliny lub dopaminy albo stymulację przezskórną (zależnie od sytuacji i stanu pacjenta).
W wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji dawka atropiny w analogicznym scenariuszu jest podawana jako 500 mikrogramów dożylnie z możliwością powtórzeń do łącznej dawki 3 mg, przy równoległym rozważeniu stymulacji przezskórnej oraz wlewu adrenaliny w bradykardii z niekorzystnymi objawami.
Mimo różnic w dawkach ogólne zasady postępowania pozostają spójne. W tym miejscu warto dodać ważne zastrzeżenie. Leczenie doraźne jest elementem postępowania w sytuacjach nagłych i zawsze jest prowadzone przez personel medyczny. Pacjent, który obserwuje niskie tętno w spoczynku, nie powinien sam modyfikować dawki leków wpływających na rytm serca.
Wszczepienie urządzenia zwanego rozrusznikiem serca – stymulatora serca – jest formą leczenia przyczynowego w bradykardii wynikającej z choroby układu bodźcoprzewodzącego.
Specjalista może rozważać implantację, gdy bradykardia wywołuje omdlenia, ograniczenie wydolności lub utrwalone zaburzenia przewodzenia niosące ryzyko nagłych przerw w pracy komór.
Wszczepienie stymulatora serca nie leczy wszystkich przyczyn nieprawidłowej pracy serca. W bradykardii polekowej, metabolicznej lub związanej z niedoczynnością tarczycy priorytetem zawsze będzie leczenie czynnika wywołującego. Stymulację serca bierze się pod uwagę wtedy, gdy przyczyna problemów jest utrwalona lub gdy bradykardia nie ustępuje mimo leczenia przyczynowego.
Urządzenie monitoruje pracę serca i dostarcza impuls wtedy, gdy rytm spada poniżej zaprogramowanych wartości. Pacjent otrzymuje zwykle kartę identyfikacyjną urządzenia i harmonogram regularnych wizyt w poradni kardiologicznej. Kontrole służą ocenie pracy elektrod, poziomu naładowania baterii rozrusznika oraz dopasowaniu ustawień do aktywności chorego.
Po implantacji rozrusznika serca pacjent ma szansę wrócić do codziennych aktywności. W pierwszych tygodniach obowiązują ścisłe zalecenia i pewne ograniczenia dotyczące aktywności. O szczegółach związanych z przygotowaniem i rekomendacjami po implantacji każdy pacjent zawsze ma szansę porozmawiać jeszcze przed zabiegiem.
Rokowanie w bradykardii będzie związane z jej rodzajem, przyczyną oraz tym, czy wolny rytm ogranicza perfuzję narządów (dotlenienie).
Niezdiagnozowana i nieleczona bradykardia jest niebezpieczna. Powikłania wynikają głównie z niedostatecznego przepływu krwi przez narządy. Najważniejsze ryzyko kliniczne dotyczy omdleń i urazów powstających podczas utraty przytomności.
Trzeba zwrócić uwagę na powikłania związane z implantacją stymulatora. Należą do nich krwiaki w loży urządzenia, zakażenie, przemieszczenie elektrody lub rzadziej powikłania naczyniowe. Ryzyko można ograniczyć dzięki odpowiednio przeprowadzonej kwalifikacji pacjenta, dobraniu techniki zabiegu i regularnym kontrolom poimplantacyjnym.
Zawsze należy wykonać telefon na numer alarmowy (999 lub 112), jeśli bradykardii towarzyszą:
Najważniejszym i jednocześnie najbardziej racjonalnym działaniem profilaktycznym jest regularne monitorowanie stanu zdrowia. Kontrola ciśnienia tętniczego oraz okresowe badania laboratoryjne pozwalają wcześnie zauważyć nieprawidłowości w pracy układu krążenia.
Przy tym należy dbać o zdrowy styl życia. Podstawą jest utrzymywanie prawidłowej masy ciała, znalezienie przestrzeni na regularną aktywność fizyczną dostosowaną do wieku i stanu zdrowia, unikanie używek oraz wypracowanie własnych metod radzenia sobie z przewlekłym stresem.
Konsultacja merytoryczna: lek. Ireneusz Markowski
Dyrektor Medyczny POLMED
Informacja:
Artykuły opublikowane na stronie POLMED Zdrowie, nie pełnią funkcji konsultacji medycznej ani nie wyrażają opinii specjalistów i lekarzy. Prezentowane treści stanowią ogólne wskazówki i nie mogą być traktowane jako wyznacznik przy podejmowaniu decyzji dotyczących modyfikacji diety lub terapii, nawyków lub określaniu zmiany dawkowania leków oraz innych substancji leczniczych. Przed podjęciem działań, które mogą wpłynąć na Twoje życie, zdrowie lub samopoczucie, skonsultuj się z lekarzem lub specjalistą.
Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za ewentualne konsekwencje, wynikające z wykorzystania porad i informacji zawartych na stronie, bez wcześniejszej konsultacji z profesjonalistą.
Większość osób zwróci znacznie więcej uwagi na głośną muzykę czy gwar tłumu niż na ciche kapanie wody z kranu lub dźwięk pisania na klawiaturze. Dla mizofonika może być zupełnie odwrotnie.
Plamki, błyski, paproszki czy muszki pojawiające się przed oczami przeważnie są zupełnie niegroźne, ale czasami mogą świadczyć o poważnej chorobie. Jakie są przyczyny występowania zmian w polu widzenia i czy da się je wyleczyć? Kiedy warto te objawy skonsultować z lekarzem?
Krztusiec to ostra, bakteryjna choroba zakaźna układu oddechowego, która charakteryzuje się między innymi napadami silnego kaszlu. Choć chorobie można zapobiegać dzięki szczepieniom, w ostatnich latach dochodzi do wyraźnego wzrostu zachorowalności, zwłaszcza wśród osób dorosłych. Wyjaśniamy. jak można zarazić się krztuścem i kto powinien poddać się szczepieniom ochronnym.
Krwotoki z nosa są powszechne – bez względu na wiek i płeć. Mogą być wynikiem urazu, lub stanu chorobowego. Jakie są inne przyczyny? Co zrobić w razie krwawienia? Kiedy krwotoki powinno się skonsultować z lekarzem?
