Infolinia 24/7: 58 775 95 99 / 801 033 200
W ciągu ostatnich 20 lat zachorowalność na czerniaka wzrosła niemal dwukrotnie. Chociaż największą grupę pacjentów stanowią kobiety i mężczyźni po 65. roku życia, to ten rodzaj groźnego nowotworu skóry dotyka także młodsze osoby. Z czego wynikają tak drastycznie rosnące trendy? Jak wygląda czerniak skóry? Jak się go diagnozuje? Jak przebiega leczenie? Czy można mu zapobiec? Na te i wiele innych bardzo ważnych pytań odpowiadamy w poniższym artykule.
Czerniak jest nowotworem złośliwym skóry. Wywodzi się z melanocytów – komórek produkujących melaninę (barwnik), która nadaje kolor skórze, włosom i tęczówkom oczu. W Polsce rocznie rozpoznaje się około 4 000 nowych przypadków – szacuje się, że 1 na 10 000 osób zachoruje na czerniaka. Śmiertelność wynosi ok. 40% – w 2022 roku czerniak przyczynił się do śmierci prawie 1400 pacjentów (kobiet i mężczyzn).
W odróżnieniu od większości raków skóry (rozwijających się wolniej i rzadziej dających przerzuty), czerniak charakteryzuje się dużą dynamiką wzrostu oraz zdolnością do szybkiego rozsiewu komórek nowotworowych drogą krwi i chłonki. Z tego powodu jest uważany za jeden z najgroźniejszych i najbardziej złośliwych nowotworów skóry.
Jako że czerniak zaliczany jest do chorób skóry, to właśnie z nią najczęściej utożsamiamy jego występowanie. O ile faktycznie to w jej obrębie lokalizuje się go najczęściej, to niestety nowotwór może atakować także błony śluzowe (m.in. przewodu pokarmowego i narządów płciowych), paznokcie, oczy czy układ nerwowy. W tych narządach i tkankach także występują melanocyty. Komórki wywodzą się z grzebienia nerwowego i w trakcie rozwoju zarodkowego przemieszczają się do różnych części organizmu.
Czerniak złośliwy to bardzo zróżnicowany nowotwór. Na podstawie obrazu klinicznego (zmian widocznych gołym okiem lub z użyciem dermatoskopu) i histopatologicznego (cech widocznych pod mikroskopem) opisuje się kilka typów zmian, których wspólną cechą jest agresywność i wysoki potencjał przerzutowy.
Warto zaznaczyć, że w medycznej nomenklaturze nie stosuje się zestawienia „czerniak” i „złośliwy”. Sam termin czerniak zawsze oznacza nowotwór złośliwy melanocytów. Może zdarzyć się, że lekarz użyje określenia „czerniak złośliwy”, aby odróżnić nowotwór od łagodnych znamion barwnikowych i podkreślić powagę rozpoznania. Dla pacjentów takie nazewnictwo jest zwyczajnie bardziej czytelne.
Najczęściej rozpoznawaną odmianą jest czerniak szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma, SSM), który odpowiada za około 7 na 10 przypadków. Pojawia się głównie u osób w młodym i średnim wieku. U kobiet częściej lokalizuje się na kończynach dolnych, u mężczyzn na tułowiu. Przybiera postać plamy lub grudki o wyraźnym obrysie. Może być czarny, ale również brązowy, szary, różowy, niebieskawy, a nawet biały.
Czerniak guzkowy (guzkowaty; nodular melanoma, NM) charakteryzuje się szybkim wzrostem i zwykle występuje na głowie, karku lub górnej części pleców. Objawia się jako wyraźnie wyniosły guz o gładkiej albo owrzodziałej powierzchni, zabarwiony na ciemnobrązowo lub czarno, czasem o nieregularnym kształcie.
Czerniak z plamy soczewicowatej (lentigo maligna melanoma, LMM) rozwija się bardzo powoli. Powstaje na podłożu zmian, które tworzą się w miejscach przewlekle narażonych na promieniowanie słoneczne – przede wszystkim na twarzy i szyi. Ma postać rozległej, płaskiej plamy w odcieniach brązu i czerni, z nieregularnymi brzegami.
Czerniak podpaznokciowo-kończynowy (czerniak akralny; acral lentiginous melanoma, ALM) w populacji europejskiej występuje rzadko, natomiast częściej diagnozuje się go u osób pochodzenia azjatyckiego i u pacjentów czarnoskórych. Umiejscawia się na dłoniach, stopach i pod płytką paznokciową (w tej formie określany jest także czerniakiem podpaznokciowym). Może objawiać się jako przebarwienie, deformacja lub postępujący rozpad paznokcia. Niestety w wielu przypadkach jego rozpoznanie bywa opóźnione, ponieważ zmiany przypominają zakażenia lub skutki urazów.
Czerniak desmoplastyczny (desmoplastic melanoma, DM) występuje głównie u mężczyzn po 60. roku życia. Najczęściej rozwija się na skórze głowy i szyi. Jego obraz kliniczny jest nietypowy, ponieważ zwykle nie zawiera barwnika i przypomina niegroźne zmiany dermatologiczne. Przybiera postać guzka lub grudki w kolorze cielistym albo rumieniowym.
Czerniak bezbarwnikowy (amelanotyczny; amelanotic melanoma, AM) – w tym przypadku komórki nowotworowe tracą zdolność do produkcji melaniny. W efekcie zmiana nie przypomina typowego czerniaka. Może mieć odcień różowy, czerwony, cielisty albo jasnobrązowy, a wyglądem przypominać guzek zapalny, naczyniaka, brodawkę wirusową, a nawet bliznę. W obrazie histopatologicznym czerniak bezbarwnikowy ma cechy podobne do innych rodzajów tego nowotworu, jednak brak typowych zmian na powierzchni skóry sprawia, że uznaje się go za jeden z najtrudniejszych do rozpoznania wariantów.
Rzadziej spotyka się czerniaki, które nie rozwijają się na skórze. Pojawiają się w miejscach mniej oczywistych, ale również zawierających melanocyty. Warto o nich wspomnieć, ponieważ przebiegają wyjątkowo agresywnie i często są rozpoznawane dopiero w mocno rozwiniętych stadiach.
Czerniak błon śluzowych rozwija się w obrębie jamy ustnej, narządów płciowych czy odbytu. Jego diagnostyka jest trudna, ponieważ zmiany mogą przypominać owrzodzenia, polipy lub nieswoiste stany zapalne.
Czerniak oka, a dokładniej czerniak błony naczyniowej oka, to najczęstszy nowotwór wewnątrzgałkowy u dorosłych. Powstaje w obrębie naczyniówki, rzadziej tęczówki lub ciała rzęskowego. Jego obraz histologiczny jest dobrze poznany, a rokowanie w dużym stopniu zależy od lokalizacji i wielkości guza.
Czerniak układu nerwowego występuje wyjątkowo rzadko. Może rozwijać się pierwotnie w ośrodkowym układzie nerwowym (melanocyty są obecne w oponach mózgowo-rdzeniowych). Charakteryzuje się szybkim przebiegiem i trudnym leczeniem, a jego rokowania należą do najbardziej niekorzystnych wśród wszystkich wariantów czerniaka.
Czerniak wywodzi się z melanocytów. W zdrowej skórze cykl życia tych komórek jest nadzorowany przez geny i układ odpornościowy. Jeśli w DNA melanocytu dochodzi do uszkodzeń, organizm uruchamia mechanizmy naprawy albo włącza proces apoptozy (zaprogramowanej śmierci komórki).
W sytuacjach, gdzie fizjologiczne „zabezpieczenia” zawodzą, melanocyt przestaje reagować na sygnały hamujące wzrost i zaczyna funkcjonować niezależnie od kontroli organizmu. Niewłaściwie naprawione zmiany w materiale genetycznym utrwalają się w postaci mutacji. Jedną z najlepiej opisanych jest mutacja BRAF V600E, która sprawia, że komórka skóry działa tak, jakby stale otrzymywała sygnał „dziel się i rośnij”. W rozwoju czerniaka uczestniczą również mutacje w genach NRAS oraz NF1.
Na rozwój czerniaka wpływają także czynniki środowiskowe i cechy fenotypowe. Do najważniejszych należą:
Występowanie tych czynników zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju czerniaka, choć sama ich obecność nie przesądza o rozwoju choroby.
W przypadku czerniaka lub innych nowotworów skóry ryzyko zachorowania wiąże się przede wszystkim z promieniowaniem UV. Promienie ultrafioletowe uszkadzają DNA komórek naskórka, a powtarzające się tego rodzaju urazy prowadzą do powstawania mutacji. Największe zagrożenie dotyczy intensywnej ekspozycji na słońce bez stosowania odpowiedniej ochrony. W grupie pacjentów, którzy w ciągu całego życia regularnie doświadczali poparzeń słonecznych (nawet epizodycznych, chociażby corocznie podczas wakacji czy w wyniku warunków wykonywanej pracy), odnotowuje się znacznie wyższą zapadalność na czerniaka, niż w przypadku osób, które świadomie dbały o ochronę przeciwsłoneczną.
Czerniak przez długi czas może rozwijać się bez wyraźnych objawów. Wiele osób kojarzy go wyłącznie ze skórą i znamionami barwnikowymi, a tymczasem nie każdy nowotwór wygląda, jak typowy pieprzyk. Zmiany różnią się między sobą – potwierdza to mnogość podtypów rozwijających się czerniaków skóry (opisaliśmy je powyżej) i naprawdę mocne zróżnicowanie nawet w obrębie jednego z nich.
Najczęściej pacjent zauważa nowe znamię lub przemianę w obrębie już istniejącego – ale żeby mógł to zrobić, musi obserwować swoje ciało. Wiele osób nie robi tego regularnie. Niestety zwiększa to prawdopodobieństwo przeoczenia pierwszych oznak groźnego raka skóry.
Objawy w przypadku czerniaka skóry zależą od stadium zmiany. W początkowych etapach rozwoju nie zawsze jednoznacznie sugerują poważną chorobę. Pierwsze oznaki widoczne na skórze są związane ze skalą ABCDE (czytaj dalej).
W zaawansowanych przypadkach objawy, które są charakterystyczne dla obecności czerniaka to:
W przypadku czerniaka paznokcia jednym z pierwszych objawów może być ciemna smuga biegnąca pod płytką, a w dalszym etapie stopniowa deformacja lub nawet rozpad paznokcia. Jeśli nowotwór rozwija się w oku, pacjent może zauważyć pogorszenie ostrości widzenia, pojawianie się mroczków albo zniekształcenie obrazu. Czerniak błon śluzowych najczęściej manifestuje się krwawieniami, niegojącymi się nadżerkami lub przewlekłym bólem.
Rzadką postacią czerniaka są zmiany zlokalizowane w ośrodkowym układzie nerwowym. W takich przypadkach obraz kliniczny będzie zależał od położenia guza. Pacjent może doświadczać bólów głowy, napadów padaczkowych oraz różnego rodzaju deficytów neurologicznych (np. zaburzeń mowy, niedowładów czy problemów z równowagą).
Do dermatologa warto zgłosić się z każdą nowo zaobserwowaną zmianą w obrębie skóry. Jeśli pacjent nie obserwuje niepokojących symptomów czerniaka, można skontrolować ją na jednej z cyklicznych wizyt w gabinecie – cyklicznych, to znaczy regularnych i corocznych.
Wskazaniem do pilnej konsultacji jest szybki wzrost znamienia, nieregularny brzeg, niejednolity lub nietypowy kolor, ból, swędzenie, pieczenie czy krwawienie.
Aby ułatwić pacjentom samodzielną obserwację skóry, dermatolodzy opracowali prostą zasadę ABCDE. Powstała w Stanach Zjednoczonych w latach 80. jako narzędzie edukacyjne.
Każda litera odnosi się do jednej cechy:
Reguła ABCDE nie zastępuje regularnych kontroli lekarskich, jednak może ułatwić pacjentowi zauważenie znamion, które powinny zostać obejrzane przez specjalistę.
Rozpoznanie czerniaka opiera się na dokładnym badaniu skóry, ocenie zmiany i analizie histopatologicznej. Lekarz dermatolog lub onkolog dokonuje oceny znamion – zwraca uwagę na cechy typowe dla nowotworu skóry.
W przypadku podejrzenia czerniaka na podstawie cech widocznych gołym okiem, w pierwszej kolejności wykonuje się badanie dermatoskopowe. Dermatoskopia nie jest jednak przeprowadzana wyłącznie z powodu nowotworów skóry. Jej wykonywanie może być częścią profilaktycznych kontroli (więcej na ten temat piszemy poniżej).
Jeżeli w trakcie dermatoskopii stwierdzone zostaną cechy budzące niepokój, lekarz kieruje pacjenta na zabieg chirurgicznego usunięcia zmiany lub na pobranie materiału do badania histopatologicznego. Analiza mikroskopowa pozwala jednoznacznie ustalić typ nowotworu, określić głębokość nacieku w skórze oraz precyzyjnie określić stadium czerniaka.
Dermatoskopia to metoda diagnostyczna, która pozwala na ocenę zmian skórnych w dużym powiększeniu. Lekarz wykorzystuje dermatoskop – urządzenie optyczne wyposażone w źródło światła i system soczewek. Podczas badania specjalista może zaobserwować naskórek, granicę skórno-naskórkową, układ barwnika oraz naczynia krwionośne, których nie można ocenić gołym okiem.
Analiza takich cech zwiększa dokładność rozpoznania objawów i diagnostyki nowotworu skóry oraz ogranicza ryzyko niepotrzebnego usuwania łagodnych znamion. Badanie jest całkowicie nieinwazyjne i bezbolesne. Wykonuje się je u pacjentów z podejrzeniem czerniaka, jednak także profilaktycznie u osób obciążonych większym ryzykiem zachorowania.
Wideodermatoskopia jest rozszerzoną formą tego badania. Do oceny skóry używa się kamery cyfrowej podłączonej do komputera. Zmiany są fotografowane w wysokiej rozdzielczości, a obrazy archiwizowane w dokumentacji medycznej. Podczas kolejnych wizyt lekarz porównuje aktualny wygląd znamion z wcześniejszymi zapisami. Umożliwia to wychwycenie nawet subtelnych różnic, które mogą świadczyć o początkowym rozwoju czerniaka skóry.
Ostateczne rozpoznanie czerniaka wymaga analizy histopatologicznej. To badanie mikroskopowe tkanki, które dostarcza pełnych informacji o charakterze nowotworu. Materiał do badania uzyskuje się podczas biopsji wycinającej – usuwa się całą zmianę skórną wraz z marginesem zdrowej tkanki (ok. 1-2 mm). Tylko takie postępowanie umożliwia patomorfologowi ocenę wszystkich parametrów niezbędnych do określenia stadium czerniaka.
W opisie histopatologicznym uwzględnia się między innymi:
W przypadkach zaawansowanego czerniaka przeprowadza się dodatkowo biopsję węzła wartowniczego. Jest to pierwszy węzeł chłonny, do którego spływa chłonka z miejsca pierwotnej zmiany. Analiza obecności komórek nowotworowych w tym węźle pozwala ustalić, czy doszło do przerzutów do węzłów chłonnych. Wynik takiego badania decyduje o dalszym postępowaniu chirurgicznym i kwalifikacji pacjenta do leczenia ogólnoustrojowego. W sytuacji podejrzenia przerzutów odległych czerniaka (np. w płucach, wątrobie czy mózgu), materiał pobiera się także z tych narządów.
Badanie histopatologiczne stanowi złoty standard w diagnostyce czerniaka. Wynik określa stadium choroby i wyznacza kierunek dalszego leczenia – chirurgicznego, immunoterapii, leczenia celowanego czy innych metod onkologicznych.
Leczenie czerniaka jest wieloetapowym procesem i zawsze zależy od stadium choroby. W przypadku zmian we wczesnych stadiach podstawową metodą leczenia czerniaka jest leczenie chirurgiczne. W sytuacjach, gdy guz nacieka głębokie warstwy skóry lub istnieje ryzyko szerzenia się nowotworu, wprowadza się leczenie ogólnoustrojowe.
Zabieg operacyjny obejmuje usunięcie zmiany wraz z marginesem zdrowej skóry. Zakres wycięcia jest dokładnie określany przez wytyczne – przy czerniakach o grubości do 1 mm margines wynosi zazwyczaj 1 cm, a przy grubszych zmianach poszerza się go do 2 cm. Nie wycina się rutynowo większych marginesów, ponieważ nie poprawia to rokowania, a zwiększa ryzyko powikłań.
Immunoterapia zmieniła rokowania u pacjentów z zaawansowanym czerniakiem. Leki z grupy inhibitorów punktów kontrolnych – anty-PD-1 (niwolumab, pembrolizumab) i anty-CTLA-4 (ipilimumab) – zwiększają przeżycia całkowite oraz odsetek pacjentów z długotrwałą odpowiedzią na leczenie. Terapia wymaga jednak monitorowania pod kątem powikłań autoimmunologicznych, które mogą dotyczyć tarczycy, wątroby, jelit czy płuc.
Terapie celowane stosuje się u pacjentów z rozpoznanym czerniakiem, u których w badaniu molekularnym wykryto mutację w genie BRAF (najczęściej V600E, obecna u około połowy chorych na czerniaka skóry). Leczenie skojarzone z użyciem inhibitorów BRAF (wemurafenib, dabrafenib) i inhibitorów MEK (trametinib, kobimetynib) zwiększa skuteczność terapii i zmniejsza ryzyko rozwoju oporności. Leczenie działa stosunkowo szybko, dlatego znajduje zastosowanie również u pacjentów w ciężkim stanie klinicznym.
W aktualnych wytycznych dotyczących leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych chemioterapia pojawia się jako możliwość ratunkowego postępowania. Stosuje się ją u pacjentów, u których nie stwierdzono mutacji możliwych do wykorzystania w terapii celowanej albo u których immunoterapia nie przyniosła efektu.
Skuteczność chemioterapii w odniesieniu do czerniaka jest ograniczona – odsetek odpowiedzi wynosi poniżej 20%. Z tego powodu traktuje się ją głównie jako leczenie paliatywne, którego celem jest zmniejszenie masy guza i złagodzenie objawów u pacjentów w bardzo zaawansowanych stadiach.
Rokowanie ściśle wiąże się ze stadium czerniaka w momencie rozpoznania. Najważniejszym parametrem jest grubość zmiany mierzona według Breslowa – im większa, tym najczęściej czerniak wykazuje więcej cech komplikujących leczenie.
W przypadku wystąpienia czerniaków skóry ograniczonych do górnych warstw skóry wzrasta szansa całkowitego wyleczenia po zabiegu chirurgicznym – sięga ponad 90%. Kiedy guz nacieka głębsze struktury i pojawiają się przerzuty do węzłów chłonnych, przeżycia 5-letnie są wyraźnie krótsze.
W ostatnich latach statystyki dotyczące wyleczeń czerniaka znacznie się poprawiły dzięki immunoterapii i leczeniu celowanemu. U części pacjentów w stadium uogólnionym obserwuje się wieloletnią kontrolę choroby. Nadal jednak największe znaczenie dla przeżycia ma wczesne rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie terapii.
W części, w której szczegółowo omówiliśmy czynniki wpływające na ryzyko powstawania czerniaka, zwróciliśmy uwagę, że niektórym z nich można zapobiegać. O ile nie można zmienić koloru skóry, liczby znamion ani historii rodzinnej, tak można świadomie ograniczyć ekspozycję na promieniowanie UV oraz dbać o kontrolę skóry, zmian i regularne wizyty w gabinecie dermatologa.
Wzrost zapadalności na czerniaka jest jednoznacznie powiązany z nadmierną ekspozycją na promieniowanie UV. Jakich zasad podstawowej ochrony warto przestrzegać? Aby realnie zmniejszyć ryzyko zachorowania na czerniaka, warto:
Pacjent może sam obserwować skórę i reagować na zmiany w wyglądzie znamion. Szczególną uwagę należy zwracać na asymetrię, nieregularny brzeg, wiele kolorów w obrębie jednej plamy, średnicę powyżej 6 mm oraz każdą zmianę wyglądu. To kryteria opisane w regule ABCDE.
Regularne badania skóry prowadzone przez specjalistę są uzupełnieniem samokontroli. Każda osoba, która świadomie chce zadbać o profilaktykę czerniaka i innych nowotworów skóry, powinna co najmniej raz w roku zgłosić się na wizytę do dermatologa. Cykliczne kontrole są zalecane nawet wtedy, gdy pacjent nie obserwuje żadnych niepokojących objawów.
Wczesne stadia czerniaka pojawiają się często bez wyraźnych sygnałów widocznych gołym okiem. Zmiany mogą być niewielkie, dyskretne lub zlokalizowane w miejscach trudno dostępnych do samodzielnej oceny.
Nawet w przypadku pieprzyków, które od lat znajdują się na naszej skórze, nie możemy mieć pewności, że żaden z nich nie rozwija się w kierunku czerniaka – najczęściej pierwsze zmiany na poziomie skóry nie są widoczne gołym okiem. Pewność może dać jedynie ocena lekarza. Jeśli sam specjalista będzie miał wątpliwości, na pewno skieruje nas na dalsze badania przeprowadzane w przypadkach podejrzenia czerniaka – diagnostyka to podstawa.
Tyczy się to zmian takich jak czerniak, ale również innych nowotworów – między innymi raka podstawnokomórkowego czy raka płaskonabłonkowego skóry.
Czerniak stanowi 5–7% wszystkich przypadków nowotworów skóry – mimo że nie należy do najczęściej diagnozowanych, to jego agresywny charakter sprawia, że wymaga wyjątkowej czujności.
Współczesna medycyna dysponuje coraz skuteczniejszymi metodami leczenia – immunoterapią i leczeniem celowanym – które poprawiły rokowania wielu pacjentów. Nadal jednak najważniejszym czynnikiem decydującym o szansach na przeżycie pozostaje moment rozpoznania. Im wcześniej wykryta zmiana, tym większa szansa na całkowite wyleczenie.
Konsultacja merytoryczna: lek. Ireneusz Markowski
Dyrektor Medyczny POLMED
Informacja:
Artykuły opublikowane na stronie POLMED Zdrowie, nie pełnią funkcji konsultacji medycznej ani nie wyrażają opinii specjalistów i lekarzy. Prezentowane treści stanowią ogólne wskazówki i nie mogą być traktowane jako wyznacznik przy podejmowaniu decyzji dotyczących modyfikacji diety lub terapii, nawyków lub określaniu zmiany dawkowania leków oraz innych substancji leczniczych. Przed podjęciem działań, które mogą wpłynąć na Twoje życie, zdrowie lub samopoczucie, skonsultuj się z lekarzem lub specjalistą.
Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za ewentualne konsekwencje, wynikające z wykorzystania porad i informacji zawartych na stronie, bez wcześniejszej konsultacji z profesjonalistą.
Wrastający paznokieć to powszechny i bolesny problem, który może dotknąć każdego z nas. Jest to sytuacja, w której boczny brzeg paznokcia wbija się w skórę, powodując podrażnienie, stan zapalny i potencjalnie infekcję. Problem ten może utrudnić wykonywanie codziennych aktywności. Z tego względu niezwykle istotne jest odpowiednie postępowanie w przypadku wrastającego paznokcia, aby zapobiec pogorszeniu sytuacji i skutecznie złagodzić dolegliwości. Kogo najczęściej dotyczy problem wrastania paznokcia? Czy można temu zapobiec? Odpowiadamy!
Plamki, błyski, paproszki czy muszki pojawiające się przed oczami przeważnie są zupełnie niegroźne, ale czasami mogą świadczyć o poważnej chorobie. Jakie są przyczyny występowania zmian w polu widzenia i czy da się je wyleczyć? Kiedy warto te objawy skonsultować z lekarzem?
Krztusiec to ostra, bakteryjna choroba zakaźna układu oddechowego, która charakteryzuje się między innymi napadami silnego kaszlu. Choć chorobie można zapobiegać dzięki szczepieniom, w ostatnich latach dochodzi do wyraźnego wzrostu zachorowalności, zwłaszcza wśród osób dorosłych. Wyjaśniamy. jak można zarazić się krztuścem i kto powinien poddać się szczepieniom ochronnym.
Krwotoki z nosa są powszechne – bez względu na wiek i płeć. Mogą być wynikiem urazu, lub stanu chorobowego. Jakie są inne przyczyny? Co zrobić w razie krwawienia? Kiedy krwotoki powinno się skonsultować z lekarzem?
