Higiena jamy ustnej u osób użytkujących protezy

Od wielu lat obserwujemy globalny trend do zwiększania długowieczności starszych osób. Podeszły wiek osiąga coraz więcej ludzi. Jama ustna może być postrzegana jako lustro stanu zdrowia osób w starszym wieku.

Najczęściej stan zdrowia jamy ustnej determinują jakość i styl życia pacjenta, jak również jego wykształcenie. U osób w podeszłym wieku, w związku z fizjologicznymi procesami starzenia się organizmu, w jamie ustnej możemy zaobserwować starcie zębów ok. 30 mikrometrów rocznie jak również recesje dziąsłowe i obniżenie kości wyrostka zębodołowego.

W wyniku działania patologicznych procesów, takich jak próchnica czy zapalenie tkanek przyzębia, bardzo często dochodzi do zaniedbań pacjentów i w konsekwencji do utraty uzębienia. W celu poprawy komfortu życia pacjenta z brakami ilościowymi zębów czy też bezzębiem, należy przede wszystkim zniwelować dysfunkcje, przywrócić komfort i funkcję żucia, jak również estetykę. Bez względu na rodzaj, uzupełnienia protetyczne mają fizycznie zastępować utracone tkanki, ale przede wszystkim ich głównym zadaniem jest odtwarzać ich funkcje.

Aby powyższe zadania mogły być spełnione, zaprojektowana przez lekarza proteza musi uwzględniać uwarunkowania kliniczne, a poszczególne etapy jej wykonania muszą odbyć się ściśle według reguł postępowania laboratoryjnego (Majewski), natomiast najważniejszym czynnikiem powodzenia leczenia jest sposób użytkowania uzupełnień przez pacjenta i jego dostosowanie się do zaleceń lekarza.

Użytkowanie ruchomych uzupełnień protetycznych o rozległej płycie osiadającej nie stwarza fizjologicznych warunków w jamie ustnej. Możemy zaobserwować ograniczenie dostępu tlenu do błony śluzowej, jak również zaburzenia w metabolizmie tkankowym. Korzystne warunki dla zalegania płytki stwarza płyta akrylowa protezy, która pokrywa znaczną powierzchnię błony śluzowej, szczególnie płyta protezy całkowitej szczęki. Pod płytą protezy nie występuje przepływ śliny, stwierdza się natomiast wzrost temperatury i wilgotności, które predysponują do rozwoju grzybów i bakterii.

U osób w podeszłym wieku najczęstszym problemem jest zła higiena jamy ustnej i protez. W badaniach przeprowadzonych przez Okońskiego i wsp. u 87% badanych pacjentów stwierdzono brak należytej higieny protez, a w 50% stwierdzono znaczny osad i kamień. „Znamienny jest fakt dość powszechnego przekonania wśród pacjentów o czystości ich protez i jednoczesnego zaskoczenia na widok zeskrobywanego osadu – płytki protez” (Okoński). Jama ustna jest rezerwuarem przestrzennym dla kolonizacji i rozwoju drobnoustrojów takich jak: wirusy, bakterie, pierwotniaki oraz grzyby. Niedostateczna higiena prowadzi do rozwoju złożonego biofilmu bakteryjno-grzybiczego, który tworzy swoistą niszę ekologiczną. Mikroflora płytki protez jest różnorodna, ze znamiennymi różnicami osobniczymi w przypadku bakterii dominujących i proporcjami występującymi pomiędzy nimi. Uzupełnienia protetyczne zarówno ruchome jak i stałe, również zasiedla złożona heterogeniczna struktura mikroorganizmów wraz z metabolitami, powstała przez przyleganie bakterii ze śliny, jak również resztek pokarmowych oraz procesów zarówno synergistycznych, jak i antagonistycznych mikrobiologicznych.

W przypadku protez ruchomych płytka, składająca się głównie z bakterii i grzybów zespolonych substancją międzykomórkową, najczęściej gromadzi się po ich wewnętrznej stronie, w bezpośrednim kontakcie z błoną śluzową. Zalegające złogi płytki wpływają na pH powierzchni błony śluzowej, obniżając je, co powoduje gwałtowny wzrost grzybów drożdżopodobnych a tym samym zaostrza stan zapalny.

Uzupełnienia protetyczne o znacznym zasięgu płyty wykonywane są z tworzywa akrylowego, które posiada mikroporową strukturę, co stwarza korzystne warunki do odkładania się płytki protez. Do powierzchni akrylu z łatwością przywierają również komórki grzybów. Bardzo szybko dochodzi do zakażenia mikrobiologicznego akrylowej płyty protezy, a bardzo silną adhezję wykazuje postać mycelialna grzybów, w związku z wnikaniem strzępek i pseudostrzępek do mikroporów. Znaczna ilość płytki protez wraz z komórkami Candida albicans jest adsorbowana w związku z wchłanianiem wody przez tworzywo akrylowe. Szorstkie powierzchnie protez są również doskonałą retencją dla płytki, w związku z powyższym powinny być eliminowane. Płytka protez jest istotnym czynnikiem sprzyjającym namnażaniu grzybów drożdżopodobnych, liczne badania wykazały wzmożoną proliferację drożdżaków u osób nieprawidłowo dbających o higienę protez.

W związku z powyższym istnieje ścisła korelacja pomiędzy higieną protez a intensywnością wzrostu flory grzybiczej. Powyższe czynniki powodują częste występowanie stomatopatii protetycznych w szczęce, gdzie ze względu na zasięg, płyta protezy ma znacznie lepszą adhezję. W żuchwie stomatopatie spowodowane płytką obserwowane są sporadycznie, gdyż na skutek gorszego przylegania płyty protezy dochodzi do samooczyszczania przez ślinę. Stomatopatia to termin określający patologiczne objawy zarówno subiektywne jak i obiektywne, związane z użytkowaniem uzupełnień protetycznych, głównie ruchomych. Przedmiotowe objawy stomatopatii są ujęte w klasyfikacji Newtona:

I klasa – ograniczone zapalenie widoczne w postaci drobnych punktów zaczerwienienia, głównie usytuowanych wokół ujść przewodów ślinowych podniebienia, bądź małe plamiste pola rumieniowe na makroskopowo niezmienionej błonie śluzowej.

II klasa – uogólnione zapalenie w postaci rumienia zapalnego występującego na błonie śluzowej podłoża protetycznego, śluzówka gładka, nierzadko występuje obrzęk.

III klasa – zapalenie ziarninujące, błona śluzowa zapalnie zmieniona. Stan zapalny może obejmować cały obszar podłoża protetycznego, lecz najczęściej dotyczy środkowej części podniebienia, w okolicach odpowiadającym niewłaściwie wykonanym odciążeniom.

Klinicznie bardzo trudno jest określić jednoznacznie klasę stomatopatii, gdyż bardzo często obserwuje się współwystępowanie wyżej opisanych stadiów z różnym nasileniem zmian zapalnych. Gdy zmiany zapalne są zainfekowane grzybami drożdżopodobnymi, ich zasięg może wykraczać poza pole protetyczne i obejmować błonę śluzową policzków oraz język. Bolesność, uczucie pieczenia, brak doznań smakowych, suchość błony śluzowej – to najczęściej zgłaszane przez pacjenta objawy, które mogą zmniejszać się lub ustępować po usunięciu protez. Aby móc zapobiec rozwojowi stomatopatii protetycznych należy wprowadzić działania profilaktyczne, polegające na szybkiej eliminacji czynników wpływających na rozwój zaburzeń związanych z użytkowaniem uzupełnień protetycznych, zarówno ruchomych, jak i stałych. Istotną rolę w inicjowaniu procesów zapalnych odgrywa płytka czy to zębów własnych, czy protez. W związku z powyższym edukacja pacjenta i uświadamianie w tym zakresie będą kluczowym działaniem w profilaktyce stomatopatii.

Przestrzeganie zasad higieny jamy ustnej przez pacjenta jest podstawowym warunkiem powodzenia w leczeniu protetycznym. Użytkowanie protez ruchomych, szczególnie osiadających z rozległą płytą narusza równowagę pomiędzy gatunkami drobnoustrojów bytujących w jamie ustnej i stwarza niefizjologiczne warunki. Dlatego też należy zwrócić szczególną uwagę na reżim higieniczny. Należy poinformować pacjenta jak dbać o protezę zębową. Instruktaż powinien informować o oczyszczaniu uzupełnień po każdym posiłku przy użyciu szczotki do protez i mydła lub specjalnego preparatu przeznaczonego do higieny protez. Nie można również zapominać o higienie zębów własnych pacjenta i płukaniu jamy ustnej antyseptyczną płukanką. Ważną informacją, jaką pacjent powinien uzyskać od lekarza jest również sposób przechowywania uzupełnień. Zalecamy przerwę kilkugodzinną w całodobowym użytkowaniu protez, np. w nocy, aby umożliwić samooczyszczanie błony śluzowej przez ślinę, a tym samym znacznego stopnia redukcji płytki, jak również zmniejszyć przekrwienie podłoża protetycznego na skutek ucisku płyty protezy. Odpowiednie czyszczenie protez to podstawa, należy jednak pamiętać, że pacjent po oczyszczeniu protezy powinien przechowywać ją na sucho.

W obecnych czasach mamy szeroki asortyment preparatów do higieny uzupełnień protetycznych, lecz pomimo podkreślania ważnej roli stomatologiczno-protetycznego wychowania pacjenta, świadomość pacjentów w tym zakresie pozostaje nadal mało satysfakcjonująca. Z badań przeprowadzonych przez Frączak i wsp. wynika, iż wraz z wiekiem zmniejsza się intensywność zabiegów higienicznych. Również Kurnatowska i wsp. w swoich badaniach stwierdzili ujemną korelację pomiędzy czasem poświęconym zabiegom higienicznym a czasem użytkowania uzupełnień. Natomiast w badaniach przeprowadzonych przez Łatę i wsp. 98% pacjentów podało, iż nie zostali w ogóle poinformowani o sposobie higienizacji i pielęgnacji protez. Tak więc opieka stomatologiczno-protetyczna wraz z wychowaniem pacjenta i wykształceniem u niego prawidłowych zasad postępowania powinna być integralną częścią planu leczenia i winna być przeprowadzana zarówno przed leczeniem, w trakcie, jak i po. Mierzwińska-Nastalska i wsp. uzyskali zadowalające wyniki w stosowaniu zaleceń lekarza przez pacjenta, powtarzając je systematycznie podczas każdej wizyty.

W leczeniu stomatopatii protetycznych należy zwrócić uwagę na dolegliwości subiektywne występujące w jamie ustnej: bolesność, pieczenie, suchość, zaburzenia smaku. Istotna jest ocena dotychczasowego leczenia tych objawów oraz wykluczenie ich ewentualnego związku z przebytymi lub trwającymi nadal chorobami ogólnymi i miejscowymi, przyjmowaniem antybiotyków, sterydów, cytostatyków oraz radioterapii. W badaniu podmiotowym należy zwrócić uwagę na sposób użytkowania uzupełnień protetycznych przez pacjenta: od kiedy, jak długo w ciągu doby, zachowanie przerwy nocnej, przechowywanie protezy poza jamą ustną, stosowane zabiegi higieniczne. Protezy ruchome należy ocenić pod kątem stabilności na podłożu, zasięgu płyty, wysokości zwarcia, okluzji i artykulacji, szorstkości powierzchni dośluzowej płyty, obecności komór ssących. Odnotować należy również współistniejące zapalenie kątów ust, związane z obniżeniem wysokości zwarcia a powikłane niejednokrotnie infekcją grzybiczą. W tym przypadku rozważyć należy zlecenie badań mykologicznych i antymykogramu oraz wdrożenie późniejszej celowanej farmakoterapii przeciwgrzybiczej.

Wybór metody leczenia stomatopatii protetycznych zależy od stopnia zaawansowania choroby. Dla klasy I wystarczające wydają się być metody protetyczne: eliminacja urazu, np. przez podścielenie materiałem do biologicznej odnowy tkanek, korygowanie ostrych krawędzi pobrzeży płyty, wygładzenie nierówności. W przypadku stomatopatii w 2 stopniu zaawansowania niezbędne jest dodatkowe leczenie przeciwgrzybicze, polegające na podawaniu nystatyny, a następnie wykonanie nowych uzupełnień protetycznych. W skojarzonym leczeniu farmakologiczno-protetycznym przyjęty został schemat nakraplania zawiesiny nystatyny przez dwa tygodnie na dotychczas użytkowaną protezę, a następnie przez kolejny tydzień na nowe uzupełnienie. W stomatopatii klasy III leczenie przeciwgrzybicze towarzyszy zabiegowi chirurgicznemu, mającemu na celu usunięcie zmian przerostowych. Jest to postępowanie niezbędne przed wykonaniem nowych protez ruchomych. Z dostępnych metod leczenia chirurgicznego wymienić należy klasyczne postępowanie polegające na usunięciu zmienionych chorobowo tkanek na ostro, przy użyciu skalpela, zabieg elektrokoagulacji oraz krioterapii. Zwłaszcza ten ostatni charakteryzuje się niewielką bolesnością i przy niewielkich zmianach może być wykonywany nawet bez znieczulenia. Proces gojenia przebiega bez powikłań, a w przypadku niepełnego usunięcia zmian przerostowych istnieje możliwość powtórnego zabiegu.

Nowatorską metodą leczenia stomatopatii protetycznych staje się również laseroterapia. Aplikację promieniowania laserowego należy skorelować z wymianą protez, a oddanie nowych uzupełnień protetycznych powinno nastąpić w dniu zakończenia terapii. Ze względu na wpływ ogólnego stanu zdrowia na powstawanie i rozwój stomatopatii protetycznych, wskazana jest niekiedy konsultacja z lekarzem ogólnym i postępowanie mające na celu poprawę odporności organizmu. Jest to również działanie konieczne w przypadkach stomatopatii powikłanych infekcją drożdżakową, kiedy pomimo leczenia miejscowego, stwierdza się częste nawroty.

Podsumowując, u znacznej ilości pacjentów istnieje potrzeba higieny jamy ustnej i uzupełnień protetycznych, a leczenie protetyczne powinno być wdrożone w momencie, kiedy uzyskamy zadowalający wynik higieny jamy ustnej. Podczas leczenia protetycznego należy zwrócić uwagę na wizyty kontrolne i ich częstość, podczas których oceniamy higienę protez i jamy ustnej, a jeśli istnieje potrzeba, przeprowadzamy ponowny instruktaż higieny jamy ustnej.

Serdecznie zapraszamy!

Centrum Medyczne POLMED Warszawa

ul. Wołoska 16,
02-675 Warszawa