Formularz zgłoszenia zainteresowania szczepieniem przeciw COVID-19

Obecnie możesz dowolnie zapisać się zakres szczepienia podstawowego, szczepienia dawką uzupełniającą lub przypominającą.

Szczepionki adaptowane do wariantu OMIKRON są dostępne wyłącznie w ramach pierwszej lub drugiej dawki przypominającej (czyli dla osób, które przeszły wcześniej podstawowy cykl szczepienia)

Możesz zapisać się na konkretny termin szczepienia za pośrednictwem Twojego Internetowego Konta Pacjenta na stronie pacjent.gov.pl lub poprzez infolinię 989, wybierając jeden z naszych Punktów Szczepień (lista punktów i wszystkie ścieżki zapisów).

Możesz również zgłosić Twoje zainteresowanie szczepieniem wypełniając poniższy formularz.

Oddzwonimy i ustalimy z Tobą wygodny dla Ciebie termin szczepienia.

Wypełnij formularz

Imię i nazwisko

PESEL

Numer telefonu

Adres e-mail

Preferowany oddział, w którym chcesz odbyć szczepienie

Grupa priorytetowa

TAK NIE

Informacje o grupie priorytetoewj

Rejestrując swoje zgłoszenie w POLMED S.A. dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (w zakresie imię, nazwisko, PESEL oraz numer telefonu) w celu zarejestrowania na szczepienie przeciwko COVID-19 oraz wyrażam zgodę na przekazywanie przez POLMED S.A. treści, dotyczących oferty POLMED S.A. na podany przeze mnie numer telefonu. Zgody te są niezbędne dla świadczenia Usług przez POLMED S.A. Zapoznałem się z treścią Polityki Prywatności i obowiązku informacyjnego POLMED na stronie www.polmed.pl. Zostałem poinformowany, że administratorem moich danych jest POLMED S.A. z siedzibą w Starogardzie Gdańskim. Zostałem poinformowany o celu przetwarzania moich danych oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania

Twoja wiadomość została wysłana

Cookie	Duration	Description
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	Ten plik cookie jest ustawiany przez wtyczkę RODO Cookie Consent. Plik cookie służy do przechowywania zgody użytkownika na pliki cookie w kategorii „Analityka”.
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	Plik cookie jest ustawiany przez zgodę na pliki cookie RODO, aby rejestrować zgodę użytkownika na pliki cookie w kategorii „Funkcjonalne”.
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	Ten plik cookie jest ustawiany przez wtyczkę RODO Cookie Consent. Pliki cookie służą do przechowywania zgody użytkownika na pliki cookie w kategorii „Niezbędne”.
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	Ten plik cookie jest ustawiany przez wtyczkę RODO Cookie Consent. Plik cookie służy do przechowywania zgody użytkownika na pliki cookie w kategorii „Inne.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	Ten plik cookie jest ustawiany przez wtyczkę RODO Cookie Consent. Plik cookie służy do przechowywania zgody użytkownika na pliki cookie w kategorii „Wydajność”.
viewed_cookie_policy	11 months	Plik cookie jest ustawiany przez wtyczkę RODO Cookie Consent i służy do przechowywania informacji, czy użytkownik wyraził zgodę na korzystanie z plików cookie. Nie przechowuje żadnych danych osobowych.